医院管理体制改革是我国医疗卫生体制改革的四个基本环节之一，其它三个环节是医疗保险体制、药品管理体制、政府监管体制。鉴于目前公立医院在我国的重要性（占所有医院的四分之三），如何改革政府对公立医院的管理体制，便成为我国医疗卫生体制改革的重要内容之一。
长期以来，我国的公立医院直接分属于不同的政府部门，具有事业单位的属性。尽管经济改革已有三十个年头，我国的公立医院仍然是传统计划经济体制占主导地位的少数几个部门之一。政府仍然主要以行政管理的方式，直接任命医院的管理人员，并对医院的重要决策进行干预，使得公立医院本身并没有真正的自主权。但另一方面，政府对于医院的经费预算支持力度，从改革以来已经显著下降，目前占医院的收入不到百分之十。公立医院主要面向市场获得收入，在行为上已成为一个以创收为主要目标的经济实体。公立医院的现有管理模式与其本身的经费来源性质发生着冲突。
因此，在我国新一轮的医疗卫生体制改革中，将政府作为所有者来办理公立医院的职能，与对公立医院的具体经营管理权划分开来的“管办分离”的呼声越来越高。然而，究竟将公立医院的经营管理职能，从原来的政府机构卫生部（局）分离到另一个政府机构（或准政府机构）中去，还是将它下降给医院本身，意味着两种完全不同的分离方式。我们发现，目前对于“管办分离”的讨论，主要还是停留在前一种分离方式上，即只是将办理（所有权）和管理（经营权）的职能分离给两个不同的政府部门，而不是交还给公立医院本身。
二战以后，世界上几乎所有国家都建立起了公立医院，以解决医疗市场失灵的问题。由于医疗行业具有高度的信息不对称和经济外部性，所以大多数国家的公立医院由政府集中管理，公立医院隶属于政府部门。但是，这造成了世界各国的公立医院都在不同程度上受效率低下和质量低劣等问题困扰，无法有效地满足病人对医院服务的需要。因此，许多国家开始寻找政府管理公立医院的新模式。“它山之玉，可以攻石”，分析其它国家和地区的经验和教训，可以为我国公立医疗管理体制的改革提供一些有益的启发。本文根据八个国家和地区公立医院管理体制的改革经验，结合我国的实际，探讨了我国公立医院“管办分离”改革的方向。八个国家和地区分别代表不同的类型：北美的美国和加拿大；欧洲的英国和德国；澳洲的澳大利亚；亚洲的新加坡、台湾和香港。

政府管理公立医院的基本模式
表1  政府直接管理与政府间接管理模式的比较
 政府直接管理模式
（管办合一） 政府间接管理模式
（管办分离）
医院领导制度 院长由政府直接委任。各级政府部门行政审批，层层上报 由医院（集团）董事会任命院长，院长负责医院内部的日常经营管理
医院人力资源管理 人员聘任由政府相关部门决定，公立医院所有的雇员的工资水平和福利参考公务员待遇，需要政府相关部门审批 医院（集团）可以自主决定雇员的薪资水平和福利待遇
医院服务范围决策 公立医院的医疗服务范围主要由政府卫生主管部门决定 医院（集团）可以独立决定医疗服务的范围
资金来源 来源于政府 最初资本来自于政府，后续资金来源于自身的盈余积累
盈余保留权 没有盈余保留权，盈余归公共财政 医院（集团）可以拥有部分或者全部盈余
落实责任 责任行政科层制，层层落实 行政层级制削弱，依据立法规则或经营管理需要落实责任
社会功能 对公立医院社会功能的界定不清晰，没有专项资金资助 对公立医院的社会职能界定清晰，对公益性医疗服务设有专项资金资助

就目前看来，世界范围内政府管理公立医院的模式可以分为两大类：一类是政府直接管理公立医院，即政府采取行政化手段来管理公立医院，又可以称为“管办合一”的模式。另一类是政府间接管理公立医院，即政府采取企业化手段来管理公立医院，又可以称为“管办分离”的模式。这是两个在医院管理的许多重大决策方面有着明显不同的模式，表1总结了两者的一些主要差别。

在"管办合一"模式内部，又可以细分为“单一行政机构”和“分离行政机构”两种具体的管理形式。前者，政府办理和管理公立医院的两种责任，统一在同一个政府机构内部，从而形成了管与办在形式上和实质上的高度合一。而对于后者而言，值得注意的是，管与办在形式上分离在两个政府机构内，因此人们通常将这种管理方式也称为“管办分离”。但是，管理医院的方式仍然是以行政管理的原则为基础，而不是以企业经营管理的原则为基础。因此，我们将这种管理方式仍然划分为"管办合一"的模式（图1）。

图1  政府管理公立医院模式分类

 
“管办分离”的模式根据公立医院的组织形式又可以划分为公立医院集团和单一医院法人两种具体的管理形式。这两种管理方式的共同点在于都是以企业化管理为基础，政府只是起到监督的作用，并不直接干预医院的重要经营决策。因此，这才是真正意义上的管办分离。
从政府在同一个机构内直接办理和管理医院，到将办理和管理的职能划分在两个不同的政府机构内，再到政府通过公立医院集团董事会管理医院，最后到政府通过单一医院法人内的自主管理委员会管理，实际上是一个“管办分离”的逐步推进、由弱到强的过程。但是，最重要和实质性的分界点在于，以行政方式来管理医院，还是以企业化方式来管理医院。这对于政府职能的重心和作用，对于医院本身的经营效率，具有根本不同的影响。

政府直接管理模式（管办合一）
政府直接管理模式是最为传统的公立医院管理方式，在这种模式下，政府将公立医院作为其行政部门进行运作，公立医院本身几乎没有任何自主权去决定关键的运营管理，如人员组成问题、提供医疗服务的种类、员工的薪水等等。政府中不同层次的官员规定和控制了所有的医院战略问题。
1．单一政府机构管理
单一政府机构的政府直接管理模式，是非常典型的计划经济管理模式。它的典型代表是前苏联的医院管理体制。我国目前绝大多数地方的公立医院管理模式，基本上还属于这种类型。但不同之处在于，由于我国目前公立医院的收入主要靠自己创收，而不是来自政府预算，因此公立医院已享有相当程度的经济独立性。但是，我国的公立医院离开一个独立经营的法人地位还有很大距离，不具备许多重要的经营管理权限，如人事权和定价权。而我们介绍的八个国家或地区，没有一个还在采用这样一种公立医院的管理方式。
2．分离政府机构管理
相对于“单一政府机构”的政府直接管理模式，“分离政府机构”的管理方式代表了一种进步。对于脱离了直接管理医院的特定政府机构来说，她可以集中精力进行对医疗卫生事业和公立医院进行宏观监管。其地位和利益的相对超脱，也有利于政府对整个医院系统（包括公立和非公立医院）进行全行业的监管。加拿大和香港的公立医院管理方式，便可以纳入这种类型。
加拿大政府对医院的管理是通过医疗保险计划管理机构实施的，而后者直属于各省卫生署。受到政府高度补贴的香港公立医疗体系组成了香港医院管理局（Hospital Authority），这一机构属于法定非政府部门的公营机构，由她来统管香港公立医院。尽管香港医院管理局本身不是政府机构，但她也不是一个企业化的管理集团，其功能在很大程度上类似于一个准政府机构。在这样一种管理体制下，公立医院仍然不具备充分的经营自主权，医院的运行效率仍然不高。

政府间接管理模式（管办分离）
政府由最初掌管公立医院日常管理责任，过渡到将人事、财务等权力下放给医院自主管理，这一趋势是“新公共管理运动”浪潮的一个具体体现。这一运动将工商管理中的管理理念和技巧引入公共服务领域，用来克服以往行政管理固有的低效率、官僚主义和墨守成规的缺陷。依据公立医院的组织形式，可以将政府间接管理模式划分为：公立医院集团管理和单一医院法人管理两种类型。
1．公立医院集团管理
所谓公立医院集团管理，即政府通过整合的公立医院集团董事会，对公立医院进行间接管理。公立医院集团的最大管理机构是董事会，董事会的主要职责是制定医院的总体经营策略，监督所有政策的执行。一般地，董事会主席和非执行董事由政府部门任命或者提名选拔，以便体现政府利益导向作用，然后再由董事会主席和非执行董事，通过公开招聘等方式选拔任命医院院长，来负责医院的日常经营管理事务。因此，这种“政府间接管理”的模式可是说成是在董事会/监事会领导下的院长负责制。
医院集团作为独立的法人实体，通过完善法人治理结构，监管和运作集团内各医疗机构，实现资源共享、技术交流、成本控制等策略，从而达到提高医疗服务效率的目标。英国、澳大利亚、新加坡都组建了这样的公立医院集团。为了在提高公立医院效率的同时确保国家对卫生服务体系的控制，英国公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯（Hospital Trust）。澳大利亚公立医院典型的管理模式是，医院由董事会来管理，通常董事会负责管理的医院数在一家以上。新加坡把医院管理职能从政府卫生部转移到公司制的医院集团，以便医院实行更灵活的人事及运营管理，更好地满足病人的需求。
2、单一医院法人管理
在有些国家（地区），公立医院并没有重组成为医院集团，而是单个公立医院作为一个公共实体，在保证自身公立地位的同时，在法律上同政府脱钩，具有独立自主的管理委员会。政府通过管理委员会对医院的经营活动保持某种程度的控制权。美国和德国的公立医院中“独立的公共实体”，以及经过一定程度“民营化”改制后的台湾公立医院均属于这一类型。当然，在一个国家或地区内，公立医院集团管理和单一医院法人管理也会同时出现，我们的划分只是根据主要的情况来决定。更重要的划分在于“管办合一”与“管办分离”这两个大类之间。

对中国的借鉴意义
世界各国医院管理体制为我国医院体制改革提供很好的范例，为我们提供了很多经验教训。总的来说，可以从三个方面加以总结，即医院管理结构、政府职能转变和社会的作用。
1． 医院的管理结构
政府对于公立医院办理与管理两权的分离，体现了一个普遍的发展趋势。不同之处在于分离后的管理权流向哪里：是流入另一个政府机构（或准政府机构），还是流入企业化的医疗管理集团或医院本身。从各国的实践经验和教训来看，公立医院的管理权直接交给企业化的医院（或集团）来管理，更能够提高医院的经营效率，更好地满足病人和社会的需要。
政府对公立医院的间接管理模式，体现了公立医院内部的高度自治。具体表现在两个方面：一方面，从整体看，各国不管是采取医院集团还是单个医院法人主体的形式，公立医院本身都实现了从隶属于政府行政部门，到市场上独立、相对竞争主体的转变。公立医院在财务、人事和日常管理上拥有了更多的自主权，成为具有自我管理、自我发展的法人实体。另一方面，在医院管理的微观层面，公立医院实行了董事会/监事会管理下院长负责制，这就避免了原来“全体公民——政府——医院院长——医务工作者”关系链上过多的委托代理层次，导致所有者的利益、职能、责任和约束管理等在医疗服务中的几度弱化。在公立医院内部建立起有效的监督约束和评价机制，保证公立医疗机构正确的经营方向和服务于社会的非营利性本质。
我们需要加强对公立医院的法人治理结构的认识，在这方面，英国公立医院的改革经验值得我们特别的关注。英国公立医院的改革实现了所有权和法人财产权的分离，并建立了相应的法人治理结构，完善了政府与医院的监督与被监督关系。需要指出的是，医院托拉斯并不是完整意义上的法人，而是不同于企业法人的公法人（医院所有权归国家所有），其治理结构与公司制企业的治理结构不同，董事会成员不是医院的所有者，也不存在股东大会对董事会的监督。公法人的特征决定了对医院管理层的监督约束机制不健全，为了弥补医院托拉斯治理结构的缺陷，除了对医院托拉斯董事会的组成做出特殊安排外（如至少包括两名执行董事来自地方社区，代表社区利益），还需要政府对改革后的公立医院实行外部监管，以保证社会功能目标的实现。
2． 政府职能的转变
政府都不直接经营医院，从一些繁重、琐碎的事务中解放出来，把工作的力度放在制定相关法律法规、宏观调控政策以及对公立医院服务质量和效率的监督上。
第一，政府强调“放权”与“监管”结合，利用多种新的间接监督管理手段，加强完善对公立医院的外部监督，这样对公立医院的内部和外部监督共同作用，以保证公共服务社会功能目标的实现。在政府外部监督的方法上，外国政府加强法制化约束对我国具有很好的借鉴意义。我国政府在卫生立法方面做了大量工作，但是以法律形式出现的不多，大部分以法规的形式出现。而不少法规缺少制约措施，有的法规未能及时修改，在很大程度上已不能适应当前的需要。
第二，明确划分各级政府对卫生服务承担的必要责任，注重中央与地方政府之间的合理分权，充分发挥地方政府的主观能动性。特别要加强省级行政部门在本区域卫生事业发展中的地位，给予更大的自主权，因地制宜地解决本地区主要的健康问题，促进当地卫生事业的发展。
第三，卫生服务的供给可以考虑打破政府独家办医院的格局，通过产权制度改革可以将现有的医院所有制格局转变为多元化。这样一来，政府逐步弱化“办医院”的角色，从医院所有者的角色部分地解脱出来，重点发展自己作为医疗服务筹资者的角色。
3．社会的作用
各国都在积极地扩大非政府组织在卫生服务上的监管作用。一方面，非政府机构社团组织在医疗卫生服务体系中可以代表不同方的利益，发表不同群体的声音，加强对医疗卫生行业的监督力度。对于实行公立医院“管办分离”间接管理的政府而言，通过加强立法和对非政府组织行为的监控，可以有效地管理卫生体系。例如在德国，政府和疾病基金会均要求医院采取管理措施保证医疗服务的质量，如果医院不合作，对医院的补偿就会相应减少。同时，他们还成立了质量监督委员会，对医院的临床诊断和治疗过程进行评价，要求这些服务必须经济而且有效。另一方面，非政府组织可以促进公立医院信息的公开化和透明化。公开和透明使医院和社会、病人沟通感情，增强理解，缩短距离，无形中可以消除很多误解，化解矛盾，形成合力。有效的非政府组织实际上架起了政府、公立医院、民众之间的桥梁。
4．政策建议
总体而言，各国（地区）政府都倾向于将公立医院的所有权和经营权适度分离，从而政府避免直接干预公立医院的经营活动，而给予其相当的自主权。政府同时又运用对公立医院的所有权，对其进行严格的监督，以确保社会目标的实现。
根据一些国家和地区政府对公立医院管理的经验和教训，我们认为我国公立医院的改革，应当避免将“管办分离”局限在两个政府机构之间。这种形式上的“管办分离”，一方面建立了更多的政府管理层次，而医院本身并没有真正获得经营管理的自主权，从而公立医院现存的许多问题并不能够得到真正解决。因此，改革的正确方向应当是，一方面向公立医院的企业化管理方式迈进，使得公立医院享有经营管理的充分自主权；另一方面则需要大力加强政府和民间组织的监管力度，使公立医院能够满足病人和社会的需要。

(蔡江南为复旦大学公共经济学系教授、徐昕为复旦大学基础部硕士研究生、   封寿炎为复旦大学社会学系硕士研究生。本研究得到上海申康医院发展中心资助。本文发表在《中国卫生杂志》2008年第3期)