主办：中国经济体制改革研究会（公共政策研究部）中国医改课题组 中国人民大学公共政策研究院
时间：2008年4月9日（周三）下午13：30—17：00
地点：中国人民大学逸夫会议中心第一会议室
主持人：
余晖 中国体改研究会公共政策研究中心主任，社科院工经所研究员
主题演讲：
• 德国医疗服务体制问题及其对中国的改革意蕴（40分钟，含翻译）
彼德·欧波恩德（Oberender）
德国卫生政策专家、贝鲁伊特大学教授
• 国外DRG付费制度实施的基本条件及配套政策研究（40分钟，含翻译）
Steve Phillips
强生公司卫生政策总监，美国资深卫生医保政策专家，曾任职于美国政府老人与穷人保险中心（CMS），参与并领导了DRG的建立与改革，对整个体系有很深入的了解和见地。
评论人：（每人20分钟，含翻译）
熊先军 中国医疗保险研究会秘书长
顾昕 北京大学政府管理学院教授
刘国恩 北京大学光华管理学院教授
毛寿龙 人民大学公共政策研究院执行副院长
冯兴元 社科院农发所研究员
信息来源：中国经济体制改革研究会（公共政策研究部）医改课题组 www.chinahealthreform.org
医疗费用的筹集和支付：国际比较
“中国医改基本不成功。”2005年7月，国务院发展研究中心社会发展部发布医改研究报告，得出了这样的结论，报告认为，医改的市场化取向是完全错误的。 三年过去了，但它所引发的争论没有结束。中国医改究竟是以市场化为取向，还是以政府作为主导？医疗费用的筹集和支付，是依赖于财政体制，还是依靠医疗保 险？中国未来医疗改革的方向是什么？
针对这些问题，中国人民大学公共政策研究院和中国经济体制改革研究会联合举办了关于医疗费用筹集和支付的讨论，会议由中国体改研究会公共政策研究中心主任 余晖主持；邀请德国贝鲁伊特大学教授Oberender和美国强生公司卫生政策研究中心主任Steve Phillips，分别介绍了德国和美国在医疗费用筹集和支付方面的经验；并邀请中国人民大学公共政策研究院执行副院长毛寿龙、中国医疗保险研究会秘书长 熊先军、北京大学政府管理学院教授顾昕、北京大学光华管理学院教授刘国恩参与讨论。经主办方许可，本报对会议进行了整理，是为21世纪北京圆桌第171 期。
德国：现收现付遭遇困境
余晖：在医疗改革中，医疗费用的筹集和管理是最重要的，是采取政府主导还是市场主导，在现阶段也有很多争议。对此，德国和美国在医疗费用筹集和支付方面有什么经验？
Oberender： 德国自1883年建立了法定医保制度，法定义务参保人包括就业者，即非自由职业者，如公司雇员、农业职业者、残障人士、大学生等。一个家庭如果有一个从业 者已经参加了保险，他的家人就都可以免费参加保险。我们从一开始就把农村人口纳入到法定医保制度中，虽然在执行中产生了很多问题，但也使得德国的医保制度 从一开始就避免了二元化。在德国，参加法定保险的人口已占总人口的90%，参加私人医保即自愿参保的人口只占10%，并且只有不参加法定医保的人才能参加 自愿医保。
从德国法定医保费用总支出结构看，1960-2006年，住院医疗费用翻了63.1倍，这主要是因为住院费用的增 长，但治疗总支出中付给医生的费用越来越少，门诊费用的比例从21.1%下降到了16%，这直接导致了德国从医人员总数的下降，而这又反过来使门诊费用进 一步减少。从整个医疗市场来看，法定医疗保险总支出由于受到各项法令的严格监控，基本上比较固定，而自由医疗市场却没有发展起来。从支出承担者来看，个人 在整个医疗支出中所占比重很少，只有13.7%；国家财政对医疗保险事业的投入也不是很高，只有6.2%；剩下的就是法定保险公司、投保人雇主企业等所负 的投保费用。
现行的德国医保事业主要有两个原则：一、法定医保运用的是现收现付法，这占了整个医保事业90%的比例，即从现 在开始投保，当时就可以享受医保服务，主要运用团结互助的原则，年轻一代投保，在几代人之间分配，特别是更多地用于支付年老者的医疗费用，年轻人老了之后 又由下一代人来支付，保费和个人收入挂钩，但不和享受的医保费用挂钩。二、私人医保运用的是资本积累法，每个人享受的医保服务和自己个人投的保费相挂钩。
德国的法定医保公司目前一共有251家，义务投保者可以在不同的法定医保公司之间进行自由选择，医保公司会和医疗服务提供方(医院和诊所)签订合同。在这 个系统中，医疗服务提供方不能直接接触到医疗服务需求者，而是通过法定医保公司中转，推导出一个市场需求，医院和诊所必须和医保公司紧密合作来维持这个制 度的运转。这里存在的第一个问题是对医疗服务提供方的需求计划是由政府操控的，这个计划主要用于对医院和诊所的调整、控制、监督、预算，也就是说，对医院 和诊所的投资都是由国家规划的。第二个问题是现收现付制中，年轻人身体比较健康，所以比较少从体系中获得支出，年老者经常需要看病，费用比较大，因此年轻 人多交的钱是用在年老的人群中的。随着社会人口结构的变化，德国出生率比较低，人口是负增长，年轻人越来越少，这样交钱的人越来越少，而医疗保费支出却越 来越多，那么年轻人需要支付更多的保费，才能保证他享受医疗服务并支撑年老者的费用，这种状况以后会更严重。因此，现收现付制不适合低出生率的国家。
从1977年开始，德国颁布了6000多个法例，推行费用削减政策，但这些法令不但限制了健康事业的自由，也导致了医疗健康事业的高度集权。近些年推行的 费用削减政策主要有三大目标，一是实现保费费率(保费占个人收入的比例)的稳定，二是向投保者提供充分的医疗服务，三是给医疗服务提供者也就是医院、医生 提供适当的酬劳。这三个目标之间存在着矛盾，费率稳定实际上意味着削减费用，这些年德国的保费费率是不断提高的，稳定就意味着要控制它，削减费用；同时， 还要提供高质量的医疗服务，提高医疗服务提供者的酬劳，这是难以同时实现的。2007年，德国的保费费率实际上增长到了14.9%，未来发展下去可能会达 到15.3%。稳定费率的目标并没有实现。提供充分医疗服务的目标呢？在德国的健康市场上，病人尤其是慢性病患者获得的服务相当不充分。给医生适当酬劳的 目标也完全没有达到，数据表明，过去几年中的8800个医学院毕业生，只有不到50%的人还留在医疗行业里。
最近新出的《加 强竞争法》，一个重点就是健康基金，这将在2009年1月1日实施。健康基金的运行模式是个人支付工资收入的7%用于投保，企业替他的员工支付工资的 7%，加起来14%，此外，政府还要投入，因为小孩、家庭妇女都是免费的。这些费用统一交纳到健康基金里，大约有1500亿欧元，在这里，不同年龄结构的 人，年轻人、老年人都会被拉平，最后分摊到每一个人150欧元的人均基本保费水平上。这150欧元再由健康基金统一转交给251家法定医疗服务投保公司， 如果法定医疗保险公司钱不够用，它还可以再向个人追加，追加上限是8欧元；或者是增加投保的费率，上限是工资收入的1%。如果保费超过150欧元，法定保 险公司可以向个人增加医疗服务，或提供更多的报销服务，或分发红利等。这个标准是由国家限定的，钱又全部交给统一的健康基金，在这种情况下，法定医疗保险 公司之间的竞争势必大大受到限制，因为它们本来可以直接和投保人联系，提供各自不同的服务项目和费率，现在都统一了，这非常不利于健康市场的良性竞争。
健康基金的模式，其实是建立一个顶端联合组织，从国家层面把所有医疗保险公司本来拥有的自由选择和自由协商权利都集中到最顶端，这是一种计划集中制，使保 险公司的发展能力和竞争能力都受到削弱。由于权责的集中化，德国医疗保险体制中的竞争被削弱，变成国家行政部门管理的模式。不但没有实现多样化的服务和健 康市场结构，反而形成了一个统一的医疗服务市场。而且，由于顶端联合组织的建立，国家行政部门对健康市场进行更多干预，行政管理费用不但没有减少，反而增 加了。所以，可以说德国近年来的医疗保险体制改革走进了一个死胡同，费用削减政策并没有取得预期的效果。
对中国来说，应该形成一个有中国特色的医疗保险体制，可以考虑采用资本积累法，鉴于这种方法对经济上的强势群体比较有利，也可以由政府出面对个人进行援助。采用这种方法发展有中国特色的医保制度，可以避免德国那样的遭遇，也可以顺应医疗的科技进步。
美国DRG系统：以平均标准支付住院费用
Steve Phillips：我想探讨一下DRG(按疾病诊断分类的支付系统)如何在效率性和医疗服务的质量之间实现平衡的问题。
在美国，DRG支付系统始建于1965年的Medicare，即美国联邦政府为老年人和残疾人提供的医疗保险，它主要支付病人住院的成本，而不包括门诊方 面的治疗服务。美国大约有1100多万家这样的医院，30%的住院治疗费用都是由Medicare系统支付的，其余由私营医疗保险机构支付，全年的 Medicare支出总额超过了4000亿美元。在DRG系统推出之前，医院按照实际医疗成本得到支付，对不同医院、不同时间、不同病例都规定了不同的支 付上限。
美国的DRG支付方式始于1983年，通过四年的过渡期，由以医院为基础规定不同的支付上限转为确定地区和全国性的 支付标准。过去，大部分人认为美国医院的效率不是很高，得到的资金支持也过多，而现行的DRG支付系统可以说是一个比较公开透明的程序，且每年不断更新， 为外部监督和投入提供了许多便利。而且，国会每年都会从医院采集各种各样的信息，对不同的支付标准进行重新审核，从而不断更新支付标准。
DRG 支付系统对医院的财务和管理也产生了影响，那些效率比较低下的医院会发现自己的经营处于不利的状态，从而迫使其通过降低成本而重新盈利。在以全国平均标准 进行支付的情况下，具有高成本运营传统的医院会感到财务压力。这套系统也会促使医院收集一些有利于提高管理和服务水平的信息。因为DRG系统包含了医院治 疗病人的所有费用，所以医院会对投入的价格进行协商，他们会更加重视运营效率和成本最小化，同时医院的运营也会采取更加商业化的模式，特别是通过加强对患 者信息的掌握来管理医疗服务的提供。
DRG支付系统之所以推出，是因为认识到医院提供的某些医疗服务是不必要的，或者至少是 得不偿失的。推行DRG系统，采取统一的支付标准，会使医院主动排除掉一些医疗服务。DRG系统的初衷是促使医院更加高效地提供高质量的服务，但财务压力 也可能迫使医院减少一些必要服务的提供，造成医疗质量的下降。提高效率是否会与提高医疗质量相冲突？
在美国，门诊还没有采取 类似的经营思路，因为美国的医疗费用是分开支付的，在美国看病会收到两个账单，一个支付给病房，一个支付给医生。虽然有人认为分开会提高医生服务的质量， 但现在的重点仍然是如何把提高对医院整体的激励机制和对医生个人的激励机制结合起来。Medicare支付给医生的报酬与DRG支付系统是分开的，通过这 种支付系统，使医院和医生一同为患者做出最佳的治疗方案，又同时兼顾效率。
在DRG系统推出之后，医院必然会增加就诊接待 量，以获取更多的DRG支付。针对这种情况，国会推出了一些计划，比如与同行业监督机构PROs合作，监督医院是不是为了增加收入而提供了一些没必要的就 诊服务。同时，PROs也被授权可以审查患者的就医记录，发现不正常的或者低质量的医疗服务可以拒绝支付。DRG系统推出的原因就是想在效率和质量方面追 求一种平衡。实际上我们也发现，至少没有证据说明，在DRG系统推出之后，一些公认的质量指标，如医疗服务的获取、死亡率、医院的复诊率出现了负面的变 化。为了加强DRG监测对医院财务的影响，国会还成立了前瞻性支付评估委员会，委员由医院的财务专家组成，他们每年向国会报告有关Medicare政策的 执行，包括医院和其他医疗机构的财务状况，来帮助国会确定合理的支付标准。
应该说，DRG在控制费用和提高服务质量上还是卓 有成效的，从医疗服务的细致程度(包括实验室和其他检查、治疗程序、修复咨询和用药程度，以及急症和特别护理的天数)看，患者接受的检查和治疗程序在减 少；但对采取这些细致医疗服务合理性的评估结果显示，整体医疗质量在提高。但DRG系统也存在一些隐忧。
一是它加速了患者出 院的进程，美国参与Medicare系统的患者的平均住院时间减少了一天，但是出院后通常需要更多的后续治疗。1990年代中期，患者平均住院时间的下降 很大程度缘于住院患者更多更快地被转到急症后期治疗机构(如休复中心或专业护理机构)，这实际上造成了更大的Medicare支出和对患者治疗质量的担 忧。因此，Medicare于1997年做出反应，对于将患者提早转入急症后期治疗机构的情况，要降低DRG的支付。
二是新 技术的应用成为一个难题，因为缺乏对初期成本的充分考量，医院可能不会采用创新技术来更好地医治病人并为DRG节省资金。久而久之，技术的发展超过了 DRG的实际情况。针对这种情况，政府推出了一项新政策，为新技术的采用提供额外的支付，以鼓励医院采用新技术。如2008年，Medicare增加了 DRG中诊断类别的数量，显示出其应对新技术的灵活性。
我们的顾虑还在于，医院可能会减少一些必要的医疗服务，以应对财务压 力，这促成了目前根据绩效进行支付制度的实行。在DRG系统下，大型医院比小型医院表现得好。最初，给予城市医院的支付标准高于乡村医院，但后来给予乡村 医院的支付标准提高到城市医院的水平。现在，超过一千家小型的乡村医院已不再接受DRG支付，而回到以具体医疗成本为基础的支付方式。
近年来，整体的Medicare支出是不断增长的。DRG从根本上改变了医院的运营方式和病人照护方式，在不降低医疗质量的基础上，达到了降低住院支出增 长率的目标。但它对整体Medicare成本的影响却有限，因为患者提早出院，他们的病还没有完全治好，在医院住院病人成本增长率降低的同时，其他服务， 包括门诊服务和急性治疗的后期服务的支出是增加的。从医院住院服务和门诊服务的比例看，1980年代初期的门诊服务只有不到20%，而2001年则迅速增 长为60%多。虽然医疗质量被密切监管，以确保没有负面影响发生，但医疗质量仍不断被关注，因此仍需继续推进以绩效进行支付的方式。
总之，在DRG支付系统下，医院的管理变得更加专业化，大型医院容易成功运营，许多小型的乡村医院却无法获得DRG系统的支付。医院财务状况被密切监管， 以确保DRG的支付适当，让病人的照护管理不受影响。新技术的快速运用仍备受关注，尽管现状已经得到一定程度的改善。
国家集中医保资金会否妨碍竞争？
余晖：刚才Oberender教授谈到，德国在医疗费用筹集上采用了类似于计划的办法，这种方式是否有利于竞争的开展和费用的控制？如何评价？
熊先军：德国的筹集系统是一个面向全国，统一地把资金集中起来的方法，这是一个类似于计划的办法，它希望以此建立起医疗保险公司之间的竞争。但是这种方式 有点类似于我们国内常提到的“收支两条线”，这个政策出台以后，势必将德国医疗保险公司之间的相互竞争变为完全依靠这个大的财务系统。国家定下了每年每人 150欧元的标准，医疗保险公司对自己的收支平衡、管理能力没有任何判断，这势必导致业务竞争减少，效率降低。 | 
