会议名称：医疗服务的市场化改革：英国与瑞士经验
主    办：中国经济体制改革研究会公共政策研究中心，人民大学公共政策研究院
时    间：2008年9月16日
地    点：人民大学

本文根据录音整理，未经发言人本人审阅，如与原意不符，由整理者负责。

毛寿龙（人民大学公共政策研究院院长）

大家好！下面我们研讨会正式开始，今天我们邀请到了两位卫生改革的专家，一位是从英国来的Philip  Stevens，英国国际政策网络健康保健研究项目主任，还有一位是从瑞士来的专家，Alphonse Crespo，他将会介绍瑞士的医疗服务市场化改革方面的一些情况。今天我们除了两位国外专家，还邀请到了国内著名的学者，第一位是顾昕教授，现在在北京政府管理学院；第二位是北京大学公共卫生管理学院的周子君教授；还有一位是社会科学院的朱恒鹏教授。我们还有开心人大药房董事长梁永强先生、卫生部政策法规司处长钟东波先生、北京普祥医院院长阎衡秋、北京肿瘤医院处长何铁强、中欧社会保障项目专家Hubert。我是中国人民大学公共政策研究院的毛寿龙，下午由我来主持。

第一位我们请出瑞士的专家Alphonse  Crespo来讲卫生体制融资以及社区医院的管理，大家欢迎！

Alphonse  Crespo（Founder and executive director of Medicine & Liberty, Switzerland）

首先我要感谢会议的主办方邀请我来参加这一个研讨会，这对我本人的学术方面来说也是一个巨大的挑战，为什么我觉得参加这次研讨会对我来说是一种学术上的挑战呢，因为我知道参加的大多数的人是经济学家，或者说是学经济学出身的，而我是医生，但是我一直都非常了解，经济学对于一个良好的高效的医疗卫生体系而言，是非常重要的。

我本人是一位骨科外科医生，在我从医的过程中，我在瑞士公立医院和私人医院都工作过，过去8年我还是瑞士一家意外事故保险基金的专家，在那里提供服务。

瑞士的医疗卫生的制度基本上来说是一个比较好的模式，但是今天我们仍然要讨论这一个医疗模式的改革，改革的目的是要让民众能够看得起病，同时又能享受质量比较高的卫生医疗服务，非常重要的是整个卫生体系还应该具有可持续性，所以您会听到我在跟大家做一番分析讲解之后，我得出来的结论就是，要想医疗卫生的体系具有高质量的特点、能够让人们都看得起病，进行市场化的改革是唯一的出路。

首先我介绍一下瑞士的医疗卫生制度的起源，它为什么今天走上这一模式。现在瑞士的医疗卫生制度的建立基础，是100多年前由瑞士的公民投票一致通过的一部法律，这一部法律就是《健康卫生法》。总的来说，这一个模式在十九世纪末期的时候开始建立起来，我们称之为“俾斯麦”式的社会医疗保险模式。还有一些跟瑞士非常有关的、符合瑞士国情的特点，第一就是跟瑞士的政治体系有很大关系，瑞士是一个实行联邦制的国家，也就是说是非中央集权制的国家，有22个州，这22个州都对于医疗卫生事业有很大的自治权；瑞士的第二个特点，就是长期以来非常尊重市场这一规律，比如瑞士银行业非常发达而且历史悠久。就瑞士的国民而言，我们长期以来都对个人的能力非常有信心，非常有自豪感，我们是一个信奉个人主义的国家，我们瑞士人同时又非常注重达成共识，为此我们很愿意做出妥协，这是非常重要的。因为瑞士人很多都是有法国、德国或者是意大利的血统或者渊源，但是在欧洲大陆上曾经一度像法国、德国、意大利这些国家都爆发过很多的战争，所以对瑞士而言，寻求共识，愿意做出妥协的态度是非常重要的。

瑞士的医疗卫生制度也体现出了高度的多样性和复杂性。在过去几十年来，瑞士的医疗制度充分体现了多种的平衡，包括公私之间的平衡，监管与自由市场之间的平衡，联邦与州一级、享有自治权的各个地方之间的平衡，但是这些平衡也是一种微妙的、脆弱的平衡。

在过去50年当中，不仅是我们瑞士社会，其他国家社会都发生了巨大变化，所以今天瑞士的医疗体系能不能仍然让人们看得起病，而且能享受高质量的医疗服务，现在已经面临着越来越多的挑战，也就是说瑞士的卫生体系现在有很多结构性的问题，从而威胁了这一体系长远可持续性的发展。
我的介绍当中会跟大家介绍我们的体制当中有哪些仍然行得通的方面，又有哪一些存在的问题。

瑞士医疗体系的一个原则就是补贴加保险，也就是说政府本身不为公民提供医疗服务，但是政府提供保证——保证民众能够看得起病，能够享受到一定质量的医疗服务。政府是通过保险这一手段来达到这一目的的。瑞士的保险机构、保险公司都是私人性质，但是在1994年以前，这一些私人性质的保险公司是可以从政府那里得到补贴的，有了补贴才能确保瑞士的国民能够看得起病。但是这种政府给保险公司提供补贴的做法也带来了一些冲突，因为这种补贴的原意是说要让那些穷人、那些低收入的人也能够享受保险，但目前为止在瑞士有90%的人都能够享受这种有政府补贴支持的私人保险公司提供的保险。

在1994年，瑞士通过了一部新的法律，引入了一些重大医疗制度的变革，但是不是所有的改革都是成功的。这一部法律一个值得称赞的地方就是补贴方式的改变，现在我们的补贴是发放给那些真正需要补贴的人，而不再是发放给保险公司，也就是说有的比较穷的人他们交不起保险费，或者不能支付完全的保费，在这种情况下政府为他们提供补贴。但是又有一些什么样的弊端呢？这就意味着在瑞士我们是实行了一种强制性保险的制度，而且还催生了所谓的保险机构“卡特尔”的产生，整个医疗体系就经常面临着要控制成本这样的难题。

我们在经过了这样的改革之后，瑞士的卫生体系，它的服务的可获得性还是比很多邻国要高的，在2007年，根据医疗消息者指数的调查，瑞士在消费者满意度方面是排名第三，所以尽管医疗改革也碰到了难题，但总的来说，我们还是比别的很多国家要好，比如说法国，而且比起那些单纯的国民的医疗卫生体系制度的国家而言，我们这种以保险为基础的制度还是显示出了优越性。

这里澄清一下，刚才那幅图我说是排名第三，其实在这一张图显示的应该是排第四，我这里用的是欧洲医疗消费者指数所做的排名，也就是说这是根据消费者是否满意来评判的，而不是根据成本效益来进行比较的。如果您要说是医疗卫生体制的成本效益比，也就是医疗支出占GDP的百分之几，奥地利仍然排名第一。

我想大家还是希望多听一听有关瑞士的医院系统的问题。我不是搞经济学的，但是有些数据必须援引。瑞士目前总共有大概500所医院（不包括那些半医院性质的机构，以及是为老年人提供保健服务的机构），大多数是属于公立医院，私人诊所主要分布在那些大城市里，但是私人诊所的规模在扩大。瑞士的所谓私人医院，也就是它们是不能够从地方政府，从州政府那里获得补贴的。

公立医院50%的收入是来自州政府的补贴，另外50%是来自于保险的收入，一个病人去一个公立医院看病，最后50%的医疗费是州政府来出的，另外50%是由保险那里拿出来的，别的情况下这些公立医院仍然可能获得特殊的补助，如果出现了赤字，政府仍然会提供特殊的补贴，最后算总帐，这些医院55%的收入来自政府补贴，另外45%来自保险机构。

私人医院是不能够获得政府固定补贴的。私人医院的钱从何而来呢？瑞士人如果买了健康的附加险，或者是买了私人商业性质的保险，他们往往会去这一些私人医院就诊，私人医院的收入就来自于他们所购买的商业附加险。

瑞士的卫生体系是一个复杂的系统，医院系统也是这样，比如说在公立医院里面其实也有所谓的私立的病床，那些买了商业性质的商业附加险的病人，在这里可以享受酒店般的服务，可以住单间，或者是两个人一个房间，而且还能够选择哪个外科医生动手术，而公立医院的公立病床是没有这种权利的。

这种医院系统的管理制度，在透明度以及其他方面都存在一些问题，所以改革已经被提上日程。2007年末的时候，瑞士议会通过一部新的法律，要对医院的融资，或者说医院经费的制度进行改革。这不是大刀阔斧的改革，但是仍然有一些重要的内容。这一部法律在2009年要经过全民公决的考验，今后这些公立医院再出现赤字，或者是需要改善硬件环境，将不能从州政府那里获得补贴。但是对于病人在那里接受治疗的费用，这个费用仍然按照五五开，也就是保险公司出50%，政府出50%。那么，再以后，医院唯一的收入来源就是来自保险公司和政府的关于病人看病的这些费用，也就是为病人支付的这些费用，医院也许能从这些费用当中拿出一部分来来用于医院的发展。这样改革的目的，是让医院管理方面提供成本效益比。

在2009年可能会实施的这一部法律，还会使得医院系统更多走向中央集权性的道路，也就是说在对医院的管辖方面，州政府会逐渐让一些权利给联邦政府的决策者。这种改革从我一个医生的观点来说，我觉得它是逐渐走向了现在非常流行的DRG，就是按病种收费的保险模式。而按病种收费，对病种医生肯定比那些经济学家了解得更多，但是病种的诊断的情况，有不确定性，是比较多变的，比如说我作为一个医生对病人的情况可以做出三种诊断，都是可以变化的，在以后经济学家在决定给医院拨款多少的时候，就不能够按照这一个变化非常大、也不确定性的DGR病种来做唯一的依据。为什么说病种，或者说诊断具有很大的不确定性呢，因为要精确诊断一个病人到底得的是什么病，有时候要花很长时间，可能有的时候只有这个病人已经死亡了，你才能知道他到底得了什么病。

如果我有什么建议可以提供给那些管理者的话，就是说对于这种DRG，也就是按病种收费的保险制度，要非常小心和谨慎；同时对于医疗系统的中央集权化的管理，我也要提出一些警告，瑞士现在就是在走一个把医院进行中央集权化管理的道路，这已经影响到了医疗服务的质量，也使得看病难的问题变得严重起来。瑞士现在就是把一些地方的医院进行合并，但很多情况下这种合并是不恰当的。这还使得一些医院的事故率大大上升，甚至有的上升了40%。

最后我来总结一下，大家都希望建立起来的医疗体系是具有可持续性的，为此就不能盯着瑞士、法国或者是英国的医疗体系，其实良好的医疗体系应该建立在三个重要的观点上：一是对于风险的观念，比如一个人20多岁的时候就得了癌症，这是无法预料的，属于很大的风险，这种风险应该由保险来买单；第二，一个人老了，五十、六十岁以上得的病，确实具有很大的可预测性，所以对于人老了的情况，生老病死必须要发生的事情，应该通过个人的医疗储蓄帐户来解决；第三，对那些低收入的人，应该另眼相待，应该对这些低收入人提供补贴，或者小额保险的模式，使他们也能看得起病。建立在这三大支柱上的混合体系的医疗体系，在我看来才是真正具有可持续性的，不是那种“俾斯麦”式的体系。   

 
毛寿龙：

谢谢Alphonse Crespo教授，他的核心观点，实际上就是把不同的人群做一些分类，建立一种医疗体系，应该说这也是很多国家成功的经验，也是医疗服务改革的很重要的经验。下面我们请Philip  Stevens，来讲一下英国的NHS的经验，可能更多是教训。   

Philip  Stevens（Director of International Policy Network's health programme）

谢谢毛寿龙教授，同时也感谢体改会邀请我再次来中国，这次跟大家介绍我们英国的NHS（国民卫生服务体系）以及它所经历的改革和教训，也许对中国现在的医改会有一定的借鉴意义。

首先回顾一下我们英国医疗制度的历史，它所存在的问题，以及我们现在在进行的大刀阔斧的改革，所总结出来的一些经验与教训。改革现在已经见到成效了。

在1948年以前，英国的医疗体系完全是私人性质的，也就是说医生、护士们都是属于私人老板的雇员。但是二战以后，我们对医院进行了国有化，使它们处于中央集权制的管理之下，从此医生和护士都成为了政府的雇员。这一个原则就是在税收的基础上，使所有人，不论是收入高，还是收入低，都能够按需要看得上病。这一制度从五十年代到七十年代基本没有变化，唯一变化就是它的花费逐年增高，它的预算已经翻了几倍。在七十年代有了一些变化，当时撒切尔夫人对医疗系统进行了内部市场化的改革，其实仍然没有私人性质的色彩，但是唯一变化就是，医生和病人有了一定的在内部选择的权利，也就是病人可以根据医疗机构的情况去选择、去比较，选择对自己最有优势的医院。

1997年，随着新一任政府的上台，又把这种内部市场完全取消了，从此，医疗体系重新走上了集体化、中央管理化的道路，中央政府对它进行了极大的管制，在这种情况下市场不存在了，相应地，现在是政府对医院、对医疗体系设立了一些目标，这些目标是医生和医院必须努力达到的。但是这样做并没能够使医疗体系的质量改善。所以，在2000年，政府一方面大规模提高了医疗体系的预算，另一方面又重新恢复了之前被取消的某些市场化的举措。其实英国政府的愿望是更加宏大的，希望告别这一种中央集权式的医疗的体制，从而采纳一种更加市场友好性质的体制。

英国国民医疗卫生服务体制的原则是不变的，就是在税收的基础上，对所有的人提供免费的医疗服务，而且是按需享受医疗服务。为了使这一体系更有效率，质量更高，布莱尔政府以及之后的政府都引入了一系列的改革措施。

第一个改革措施体现在供应方这一方面。现在的国民卫生体系是允许私人性质的、追求利润为目标的医院的出现，而且以一种合同承包的方式，把一些手术交给他们做，这个手术费用不是病人直接出，而是NHS（国民健康服务体系）出钱。成本开支控制的权利，现在也逐渐不在中央政府那里，而是交给那些初级的医疗受托机构，初级医疗受托机构有更大的自由度，决定怎么花钱，在如何给病人提供医疗服务方面有更大的决策权。在这种情况下，医生还有医院的收入与医疗服务质量和治疗效果进行挂钩。与此同时，对整个医疗体系投入越来越大，这得益于英国大幅提高了税收，以及私人商业性质出资的存在，也就是私人资本可以进入一些比较大规模的投资项目，比如说新建私立医院，在2000年到2007年，英国对医疗卫生体系投入有了很大的增加，增加到了18000亿美元，从而使得英国在医疗卫生方面的开支赶上了欧洲的平均水平。

第二个改革措施体现在需求方这一方面。更重要的是，现在我们把更多权利交到病人手里，给他们选择权，现在在国民卫生服务体系内部他们可以有选择权，一个病人可以在四所属于国民卫生服务体系的医院里面选择，选择去哪里看病、去哪里做手术，最终我们的目的是要把这种选择权，从国民卫生服务体系扩大到私人卫生服务那里去，他们甚至可以去私人医生那里看病，而这个钱就是由国民卫生服务体系来出。

英国的医疗体系它以往是一种类似于苏联的中央集权式的体系，但是现在要走入一种混合经济的体系，当然在这种体系之下，政府仍然拥有比较大的权利，比如说在出资这一方面，但是我们会允许私人医院发挥更大的作用，也会让患者拥有更多的权利，拥有选择权，从而让医院和医生按照病人的需要为他们提供服务，在以往的激励机制下，医院跟医生的想法跟病人的需要有可能是不一致的。

可以看出这是非常大刀阔斧的改革计划，我们现在来看一些数据，有哪些成效，又暴露出了什么问题。