动员全社会的资源重建公共卫生体制（完整版）
            作者：何帆 

              动员全社会的资源重建公共卫生体制
            何 帆
            当所有的人都预期到危险的时候，危险反而可能会和我们擦肩而过。当所有的人都没有预料的时候，危机却不期而至。SARS就是这样的一次危机。谁也没有想到，渺小的病毒竟然会对中国经济和社会生活带来如此巨大的冲击。SARS尤其暴露出我们在过去20多年来对公共卫生体制的忽视。在过去20多年中，中国经济政策的主导方向是增长优先，相对忽视了公共健康、社会保障、环境保护、收入分配差距拉大等问题。SARS事件的冲击，使得忽略这些问题的成本得以显性化，仅仅依靠闪闪发亮的CDP增长数字已经不再能增加人民的幸福感，政府惟有更加发自内心地关注民生，才能切实提高其合法性，其中的一个当务之急是重建公共卫生体系。
            什么是公共，怎样才卫生
            什么是公共卫生？不妨引用Winslow早在1920年的堪称经典的定义：“公共卫生是防治疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会努力改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员都能够享有能够维持身体健康的生活水准。”人们对公共卫生的理解不断变化、日益深入，但是，就从Winslow80多年前的这个定义，我们还是能够看出，公共卫生的实质是公共政策。卫生是一个目的，而公共行动、公共政策才是这一目的得以实现的保证。
            我们需要破除对公共卫生的三种误解：第一，公共卫生就是人人都讲卫生吗？SARS爆发之后，人们每天洗手的次数增加了，参加锻炼的人也越来越多，报纸上在激烈地讨论着如何消除在公共场合随地吐痰的陋习。是的，个人的卫生习惯的确重要，但是，微观的加总并不是宏观，极端地讲，即使我们每个人都非常讲卫生，也仍然很难实现公共卫生的目标：我们可能得不到纯净的自来水，也没有办法控制废水、废气等环境污染；我们不知道在超市购买的食品是否已经被污染，也不敢相信包装上写的“绿色食品”、“合格产品”是否真实；我们可能居住在拥挤而不通风的城区，而城市的规划我们无从参与，甚至无从知悉；文化传统、社会地位、乃至一地的民风民俗都会对人的生活方式和对卫生的理解带来很大的影响，我们置身其中却浑然不觉；更糟糕的是，我们可能因贫穷而多病，因疾病而贫穷，这时，疾病真的成了社会病。沃尔顿.汉密尔顿在《美国人的医疗服务》中说过：“我们无法孤立地研究医疗体制。它是社会文明的一个部分，它与社会的整体结构紧密相连，不可分割”。
            第二，公共卫生就是给老百姓看病治病吗？医疗和公共卫生实际上是两个不同的概念。我们可以把医学划分为医院中的医学（临床治疗和护理）和社区中的医学（公共卫生措施），临床医学和公共卫生的差异是：临床医学针对疾病做个体治疗，公共卫生则针对疾病做群体防护。公共卫生的作用主要是：为人们提供卫生服务（如传染病的防治），逐步促进健康行为的改变，以及不断完善健康环境。范围很广，从传染病防治到社区卫生，几乎覆盖了我们生活中的每一个方面（参见表1）。无论是从经济学的最小投入最大产出标准，还是从人道主义原则来看，预防疾病都应该优先于治疗疾病。比如，据专家测算，心血管病预防花上1元钱，医疗费就能省8．59元。卫生经济学家Victor
            Fuchs在《谁将生存？健康、经济学和社会选择》一书中谈到，从18世纪中期到20世纪中期，相对于公共卫生措施而言，医疗护理对于健康状况的影响并不大。这反映出来一个深刻的问题：一个社会可以用于健康的资源是有限的，因此在医院中的医学和社区中的医学中肯定会有个取舍。从社会福利最大化的角度来看，对公共卫生的投入应该优先于对高级医院的投入。既然国家无法为所有的人提供最好的服务，就应该为最需要的人提供最需要的服务，为每一个人提供最基本的服务。
            表1 公共卫生的内容
            一、传染病和其他疾病的防治
            传染病的防治：提供疫苗、消灭寄生虫、补充维生素和微量元素、提供卫生教育的学校保健规划等
            针对特定的传染病如艾滋病制定防治计划
            群众性普查和转诊介绍：体检、提高社区医疗和社区保健的质量
            其他疾病（如心脏和脑血管病、癌症、遗传或先天性疾病、职业病、牙齿失调、心理卫生、行为失调等）的防治
            二、改变健康行为
            保证食物分配，对低收入人群的食物价格补贴
            改善饮食习惯：防止过度摄入糖、盐、脂肪等
            营养教育：如鼓励母乳哺育
            减少烟草、酒精和毒品的滥用
            全民健身和锻炼
            三、改善健康环境
            家庭环境：水源供应、卫生设施、室内污染、住房条件、家庭护理等
            职业环境：有毒化学物质、噪音、安全生产等
            社区环境：空气污染、水污染、土壤污染等
            社会环境和全球环境：交通、食品和药品安全、生态保护、温室效应等
            四、计划生育
            避孕、助产护理、产后护理
            五、辅助性的统计、研究和教育
            第三，公共卫生只是卫生部和医生护士们的事吗？电视上的歌声和鲜花倾泻般地献给医院里的医生和护士们，媒体上对“白衣天使”的歌颂铺天盖地而来。这种泛滥已经到了恶俗的程度，并且将掩盖原本对一个严肃问题的深入思考。加缪在《鼠疫》里专门发过一段议论：“事实上，献身于卫生防疫事业的人们也不一定功勋卓著，他们那样做只因他们知道那是惟一需要做的事情。”那些投身于抵抗SARS的人们，原本是希望唤醒我们，疾病已经是一种社会的问题，防治疾病需要社会成员的团结和合作。公共卫生是每一个公民的义务和权利，并非仅仅是卫生部和医生护士们的事情。由于卫生部在很大程度上依然是公共卫生服务的生产者代表，更多地会反映出医生的观点、医院的利益，所以卫生部对公共卫生的理解反而会过于狭窄。倘若仅仅从卫生服务的供给出发，那么公共卫生政策将会因为忽视了不断变化的对卫生服务的需求而无法实现社会福利的最大化。从政策操作的角度来看，单单靠卫生部一个部门也无法做好公共卫生领域内所有的事情。不久前，杭州市人大常委会曾就《杭州市爱国卫生条例（草案）》举行立法座谈会，邀请市、县、区的相关职能部门领导征求意见。在这个座谈会上，某地农业部门负责人还就草案中农业行政主管部门负责组织开展农田灭鼠活动一条提出强烈质疑，认为这个责农业局负不起，疾病防治是卫生部门的事。SARS的到来提醒我们，如果在公共卫生改革中各个部门仍然条块分割，各自为政，将会有更多的公共卫生危机，像不详的潘多拉怪物，从这些管理的漏洞中飞出来。
            混乱的市场化造成公共卫生体系衰落
            在许多人看来，毛泽东时代可能是中国公共卫生的一个黄金时期。在传统的计划体制时期，政府消灭了市场，直接负责提供医疗卫生服务。城市里的国有企业工人不仅享受到“免费”的医疗服务，而且“单位”也会负担其退休之后的医疗费用。“6.26”指示之后，通过政治动员在农村建立起了一支数量庞大的赤脚医生队伍，他们在受到训练后以最低的花费为农民提供最基础的健康保健，并在农村发展起了世界上最广泛的合作医疗体系。然而，从长期来看，这种辉煌只是虚幻的。免费医疗卫生服务会带来过度的需求，也带来了大量的败德行为。久而久之，财政已经无力负担注定要无限增长的医疗支出。沉重的财政压力导致政府在公共卫生领域逐渐退出，公费医疗已经成为很多退休者倍加留恋的往事，而随着私人企业的发展、国有企业加大改革和重组步伐、失业率一直居高不下，参加医疗保险的城市人口逐渐减少。根据全国居民健康调查的数据，1993年有27%的城市人口未参加医疗保险，到1998年这一数字已经提高到44%。其实，有一部分人口即使名义上参加了医疗保险，也不一定能够得到兑现，因为提供医疗保险的责任在很大程度上落在企业的头上，而企业是否有实力负担职工的医疗保险，取决于其经营状况。另一方面，随着农村改革，原来的“合作医疗”体制逐渐解体。参加医疗保险的农村人口从20世纪70年代末的85%急剧下降到90年代中期的不到10%。
            在整个市场化改革的过程中，公共卫生也被轻描淡写地市场化了：
            （1）政府没有把公共卫生支出当作人力资源投资，而只是把它视为一种福利性消费，结果导致公共卫生费用的投入严重不足。1980年国家预算卫生支出占GDP的比重为1.1%，到2002年下降到0.8%。根据世界卫生组织的统计，1999年我国人均政府卫生开支在191个成员国中仅排141位。世界银行公布，1990年-1995年政府公共卫生支出占国民生产总值的比重统计中，低收入国家平均为1.5%，中等收入国家平均为4.3%，高收入国家平均为6.9%。根据这一国际经验以及中国按人均GDP在世界上的排名，可以粗略估算，中国财政用于公共卫生事业发展的支出如果能够达到GDP的1.5%是比较理想的，这就要求财政的该项支出要在目前基础上翻一番。
            （2）政府试图借助市场的作用解决卫生筹资和医疗成本控制问题，结果反而使得医疗费用急剧增加。目前，财政补贴占医疗机构收入的比重也越来越小，仅为6.9%，不足人员工资30%。为了弥补政府拨款的不足，医院逐渐蜕变为赢利机构，更糟糕的是，公共卫生和医疗体制的改革并没有真正走向市场化，医院仍然是为数不多的几个垄断部门，尤其是在在工资、管理费用、各种医用价格上涨同时，大多数技术服务收费价格较低，不能补偿医疗服务中的成本消耗。医疗机构只能从药品销售、医疗设备检查和开展新特项目中得到补偿，致使一些医疗机构的医疗行为继续发生扭曲。在这种情况下，医院自然会普遍存在多开药、药费高、治疗费用高甚至医疗事故多等问题。目前大约76％以上的全国人口没有参加医疗保险，自费看病的费用占私人健康支出中的将近80%，而与此同时，1990－2000年间，医药费用增加了8－10倍。
            （3）卫生改革政策没有尝试矫正城乡之间卫生资源分配不平均的格局，反倒促使农村的卫生市场化比城市走得更远，城乡之间的卫生资源分配更加不均，并进一步导致了城乡贫富差距的拉大。80年代以后，医疗卫生体制逐步市场化导向的改革与农村合作医疗的解体，使农民失去了最基本的医疗保健，几乎完全变成了自费医疗。医疗费用的攀升，超过了农民实际平均收入的增长幅度，90年代农民的平均纯收入增长了2.2倍，但是同期每人次平均门诊费用和住院费用分别增长了6.2倍和5.1倍。农民住院一次，意味着承担20倍于未住院就医者的经济压力。在贫困山区，由于无力支付医疗费用，农民患病未就诊的比例有72％，应住院未住院的有89％。中国官方统计数字也显示穷人健康状况在恶化。过去15年来，中国结核病增长四倍，过去四十年来一直下降的婴儿死亡率也在贫穷地区上升。尽管中国政府免费提供免疫疫苗，但由于农村诊所要收取“管理费”、“针头费”和“针管费”，贫穷地区免疫率也在下降，有些地区甚至降低到非洲撒哈拉沙漠之南地区的水平。计划免疫控制以外的某些传染病（如肝炎等）尚未得到有效控制，一些新的传染病（如性病、艾滋病）发病率出现上升趋势。甚至出现了一些触目惊心的恶性事件。
            我们现在身处何地？尽管许多人仍然会怀念计划体制的“黄金时代”，但是，我们已经回不去了。昔日的辉煌是在高度依赖政治控制的条件下实现的。那种无孔不入的政治控制实际上比疾病更加令人难以忍受。但是，我们也没有进入一个成熟的市场经济。在成熟的市场经济中，政府的有效监管保证了市场正常运转的秩序。瞻前顾后，我们当前这种既没有计划，又放不开市场的情况，导致中国的公共卫生进入了一个低谷。世界卫生组织2000年对其191个成员国的卫生系统做了调查，并根据健康改善、政府责任、医疗提供的公平性等做了排名，中国的排名为第144位，排在印度、印度尼西亚甚至孟加拉国的后面。更具有警示意义的是，混乱的市场化并没有为医疗卫生创造出足够广阔的市场，相反，各种迹象表明，无序的市场化可能会导致市场本身萎缩。90年代之后，医疗机构的服务量呈下降趋势。和1990年相比，2000年医疗机构的门诊和急疹总量下降了16%，平均每个医生负担的门诊量下降了27%，平均每个医生负担的住院日减少了34%，医院病床使用率由81%下降到61%，而卫生院的病床使用率由44%下降到33%。
            政府和市场的分工