医疗改革是一个非常复杂的世界性难题。就我国目前情况看，它至少包括医疗保险、医疗机构管理体制和药品生产流通体制三大方面。这三方面还各有子系统，比如医疗保险既包括国家强制实行的基本医疗保险，还有企业的补充医疗保险，以及个人购买的商业医疗保险。医疗机构有国家的公立机构，也有民营的医疗机构，在民营的医疗机构里又有营利性医疗机构和非营利性医疗机构。国家管的医疗机构应该都是非营利性的，但是由于改革过程中，有些政策不配套，或者过去对医药卫生体制改革缺乏认识，存在着偏差，出现了一院两制，即公立医疗机构自己又办了一个专门的诊所进行创收，采取了不符合公立医疗机构身份的做法。药品有处方药，有非处方药，还有任何国家都管制的带有毒品性的麻醉药，也有完全放开的药品。不加分类，笼而统之说医疗改革搞了市场化，所以改革失败了，我看不太妥当。然而要详细分析，恐怕要费一些工夫。

当然有一点是可以肯定的，那就是医疗体制改革起步晚了，进展慢了，改革的力度小了，长期形成的一些问题至今没有得到解决，所以不仅患者，就是医生、院长也对医疗现状意见非常大。对医药方面存在的具体问题人们没有大的分歧。但是造成问题的原因是什么,分歧比较大。有一种看法说是改革的大方向错误。我认为应该从改革大的背景来看医疗卫生体制改革。我们长期以经济建设为中心，在这种背景下，卫生事业作为社会事业，它的进展与经济事业的发展不相称，相对滞后，这是有一定历史背景的。长期以来，在经济改革方面又以国有企业改革为中心环节，从而造成了社会上不同的群体如国有企业职工和非国有企业职工，不能公平的享受社会保障或者公共产品，从而造成了社会在医疗公共产品上提供的不均衡。最大的不均衡就是农村和城市。从大的背景来看，应该承认医疗改革存在诸多问题。

    改革进展到现在这一步，我们已经认识到经济建设和社会事业建设这两条腿，一条腿长，一条腿短，并开始解决这个问题。从全国来讲，医改是从1994年、1995年开始的，那时离计划经济那套医疗体制已经很远了。1984年起推进城市经济体制改革，国有企业由政府的附属物变为独立的自负盈亏的经济实体，过去长期实行的企业自保方式的劳保医疗失去了经济基础。在农村由于人民公社的解体，过去的合作医疗也失去了它的经济基础。在医疗方面又没有建立一个符合社会主义市场经济的制度，结果各地各行其是，出现了五花八门的医疗制度，全国很不统一。在全社会公共产品的提供方面，如果各地五花八门，不平衡，劳动力的流动也会受到影响，还会造成一系列的社会矛盾，这些方面国家应该统一政策。从1994年、1995年“两江”试点开始，从医疗保险入手，开始解决医药卫生方面存在的问题。经过1996年扩大医疗保险试点，到1998年底，国务院才制定了全国统一的城镇职工医疗保险制度。当时搞医疗保险改革想解决过去大锅饭、铁饭碗的时候，医疗费用严重浪费，企事业单位不堪重负，国家财政不堪重负的问题。这个时候提出搞医疗个人帐户，自己要出一些钱有一定的合理性。后来我们很快感觉到单搞医疗保险改革是不行的，因为医疗保险和养老失业不一样，养老的钱个人想怎么花就怎么花，是个人的事，失业保险的钱给了失业者，钱怎么花也是个人的事。但是医疗保险的钱不是患者想怎么花就怎么花，必须听医生的，而医院是什么体制呢？

我们医院有三个经济来源，一是国家财政补贴；二是医院的医生劳务费用；三是国家给医院的15-20%药品批零差价。由于财政补贴不足，医生劳务费用低，到了90年代中期逐渐形成了以药养医的机制。内在的财务机制促使医生多开药、开大药方。我们调研时，一些医院院长说，在过去财政拨款的时候，我们“吃瓦片”，盖房时从中弄点财政拨款。后来控制严了就“吃铁片”，也就是买医疗检查设备，比如CT机，检查一次一千块钱，造成医生们自己集资购买高档医疗检查设备，卫生部发现后，也控制了。现在就剩下“吃药片”了，再把药片停止，医院吃什么？国家财政补贴这么少。葛延风他们的报告当中提到，既然是公立医疗机构，国家就应该保证正常的经费。我完全同意这一观点，而且早在10年前就提出这个主张了。但当时的情况是98%的医院由国家控制，目前也还有95%，统计数字不完全一样。开会的时候我们就讨论，既然是公立医疗机构，国家就应该包下来。财政部说98%的医疗资源完全由国家财政供给，全世界有哪一个搞市场经济的国家是这样的？财政包不了这么多，至少相当一部分医院应该变为民营的。所以，财政部就要求把国家确实要包的包下来，给你补足，剩下的放开。这样，要解决以药养医的问题，就进一步涉及到整个医疗资源的调整。而医疗资源的调整难度是相当大的。医疗机构作为事业单位，在国家事业单位改革没有整体部署和推进的情况下，要把相当一部分医疗机构变为民营的，首先它的社会保障制度与企业的社会保障制度就不衔接，在一些省市养老金要相差2-3倍。医院不愿意改，最好的办法是既吃国家财政补贴，又在外面赚钱，计划与市场相结合，两边的好处都占。在这种情况下，医疗资源的调整是非常困难的，不是一天两天就能达到目的的。2000年确定的改革方向今天看来仍然是正确的，如医疗机构分类管理，逐步调整医疗资源并解决以药养医问题，国家保基本医疗，基本医疗保险低水平起步并逐步扩大覆盖面，发展企业补充医疗保险和个人投保的商业医疗保险，等等。这些想法大致是可以的。对于农村医疗投入问题，2002年中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的指导意见也明确中央和地方财政加大投入力度。

当然我们不能说国务院发了文件，文件精神是好的，长期形成的医疗方面的问题就自然解决了。实际进程是2000年出台医药改革指导意见，2002年底出台农村卫生工作指导意见，2003年政府换届，同年SARS来了，大家都抓公共医疗，对医疗体制改革抓得不紧，何况不少地方政府还是GDP挂帅，对包括医药卫生在内的社会事业重视不够，医药卫生这样一个世界性难题在三五年内不可能根本得到扭转。在这种情况下，我坚持认为，与其说医疗改革总体不成功，不如说医改起步晚了，进展慢了，力度小了。现在的关键是进一步转变政府职能，落实科学发展观，加大包括医药卫生事业在内的各项社会事业的投资和改革力度，不要动摇改革的方向。我说这些，绝不是说我们的医疗改革搞得很好，恰恰是强调改革推进远远不够。面对当前医药领域的诸多问题，站在进一步推动改革、深化改革的角度来分析，远比抱着怀旧的情绪否定改革，更有利于下一步的工作。

    否定医药卫生体制改革的一个重要理由，是说医药卫生体制引进市场机制，搞了市场化改革。我认为，从计划经济条件下政府完全垄断医疗的体制转到社会主义市场经济，在医疗体制中引入市场机制，医疗资源有部分的市场化，这是必然的。至少国家不能再管100%的医疗机构，有相当一部分要民营化。就是将来保留的公立医疗机构，对他们的管理也要引进市场机制。比如对医疗机构人力资源的管理，还是国家包下来，搞计划经济的统包统配能行吗？我到加拿大的蒙特利尔市调研，当地有五、六家公立医院，关了两家。我们很关心，关了医疗机构，医生护士怎么安置？我们医疗资源调整难就难在人上。我们被告知，加拿大医生、护士是自由职业者，与公立医院签合同，医院关闭，合同期满的自己找工作去，合同不到期的拿补贴走人。我们的公立医疗机构能不能引进这样的人力资源管理方式？一些地方把公立医疗机构作为财政包袱都卖了，这当然不对，但是以个别地方发生的问题为例，笼统说医疗体制改革由于走了市场化的道路所以导致失败，我对这个结论不能苟同。相反，针对政府垄断医疗资源以及过去医院垄断患者造成的种种弊端，恰恰应该明确医疗资源调整和公立医疗机构改革应该引进市场机制，有部分医疗机构要民营化，而不应该都抓在政府手里，这样才能充分造成竞争机制。

再谈一下超出医药卫生范畴，但制约医药卫生改革的问题。我曾经谈过三个体会：一是搞医疗卫生包括农村合作医疗财政都缺钱，说我们是发展中国家。但是，看看各省地市县的办公楼哪一个不是富丽堂皇，网上有人把中国一些地方的办公楼和美国地方政府的办公楼对比，结论美国是发展中国家，中国是发达国家。五星级宾馆有的是，公车一年花费3000多亿，可这钱就是用不到医疗上。二是我前面提到的，以国有企业改革为中心环节，就很难从全社会成员公平享有公共物品来提出和分析问题。这是改革必须经历的一个阶段。这个问题我在2001年的社会保障报告中就提出来了。三是搞医药卫生体制改革，主要由几个政府部门协调，被这项改革影响切身利益的老百姓发言权很少，这涉及利益主体的诉求问题。在一次国际研讨会上，美国哈佛大学公共管理学院院长萧庆伦说，你们参加医疗改革的有国务院体改办，这还好，没有部门利益；有财政部，它希望少花钱；有卫生部，它希望把医院管住；有药品生产部门，它希望多卖药。他说看不到工人、农民在哪发言。这是更深层次的问题。在这样错综复杂的背景之下，推进我国的医疗卫生体制改革，要充分认识其复杂性和艰巨性，不是三、五年就可以大见成效的。

下面我再用5分钟的时间谈一下关于农民工工资低是由于市场竞争造成的这一普遍流行的观点。不少经济学家分析，农民工工资低是由于农民工供大于求，所以工资就低，市场法则就是这么无情。但是我们真是按照市场法则来决定农民工的工资吗？现代劳动力市场首先就有一条，反对就业歧视，国际劳工组织专门有反对就业歧视的国际公约。我们现在对农民工的身份界定相当于欧美一些国家对外国公民就业的约定，这不符合一国公民应有的公平就业权利。农民工进城有户籍制度的限制，因为是农民工，没有城市户口，所以工资可以任意压低，甚至恶意拖欠，这是市场法则吗？不是，这是行政手段分割劳动力市场的结果。如果农民工和城市职工按等量劳动领取等量报酬，刚才有学者估计这些年来至少可以多拿三五千亿。再说工资理论，19世纪中期讲生存工资理论，20世纪初期讲工资基金理论，然后到边际工资理论，20世纪中期流行的是集体谈判理论，后来还有分享工资理论。不知道一些研究经济学的人为什么老用100多年前的生存工资理论来分析现在中国的工资问题。现在你看任何一本西方的劳动经济学教科书，都讲工资集体谈判理论，分析没有工会的情况下工资福利情况和工会组织与雇主组织集体谈判如何影响到工资和福利水平的提高。国际劳工组织也通过了集体谈判的国际公约。而我们很少有人提集体谈判工资理论和工资分享理论。按照集体谈判工资理论，农民工组织起来谈工资，报酬总水平一定会提高。所以，说按照市场经济规律，农民工工资就应当这样低，要靠政府搞二次分配才能提高他们的待遇，这种说法的后半段对，前半段有问题。我们并没有真正按照现代市场经济规律来确定农民工工资。仔细分析一下，这里面有很多非市场的因素压低了农民工的工资。按照反对就业歧视的原则和集体谈判的原则，农民工的工资根本不应该这么低，严格执行劳动法律法规，农民工的各项待遇也会提高，至少加班费可以多拿。

医疗卫生领域不应该市场化

葛延风

我们那个报告出来以后确实引起了比较大的反响，也引起了比较大的争论。总体来看，现在的争论点有几个：一是关于医疗改革“不成功”的具体的判断，现在看来，也许当时我们应该找一个更确切的词，当时用的词确实不太符合中国人的说话习惯。但是到现在我和课题组的同志仍然认为，我们有些话并不是没有依据。比如根据卫生部第三次卫生服务调查的结果，现在全国老百姓当中49%的人有病不敢去医院，29%的人该住院不住院，各方面反映看病难、看病贵的问题已经充分说明了这个问题。另外，从国际组织比如世界卫生组织对公平性的评价、对卫生健康投入的绩效评价看，我们从80年代以来是持续大幅度的下滑。在我们投入大幅度增长的情况下出现一系列的问题，这至少不能说是成功。还有人讲另外一个问题，我们现在医疗服务水平大幅度上升了，很多过去治不了的病能治了，很多过去没有的设备都有了，在一些大城市的医疗的设备水平甚至超过了欧美发达国家，认为这是很大的成绩。这也可以说是成绩。问题是在老百姓总体收入水平比较低的情况下，我们培养这么一个高消耗的部门是否合理？我认为这也是要打问号的。

    第二个争论比较大的问题是关于市场化的问题。市场化的问题，其实又可以细分争论点，判断这些年的改革是否走了市场化的道路，这是分歧点之一。有些人认为没有走市场化道路，为什么？两个理由，一是到现在医院的产权，尤其二三级医院的产权90%多还是公立产权（私立部门主要是在初级卫生服务体系中占绝大多数）。在二三级以上医院，公共部门仍然占90%以上，产权制度没有改革，还能叫市场化吗？还有一个不同意见就是，党中央、国务院的文件从来没有提过医疗卫生要市场化，从来都是讲医疗卫生事业是社会公共事业。对于第一个不同意见，产权结构和是不是靠市场配置资源有没有必然联系？我认为这是需要研究的问题。对于第二个不同意见，从医疗卫生服务层面来看，现在基本都没有退出和进入的限制，有钱基本上就可以进入，可以投资任何领域；在价格形成机制方面，目前所有医疗的价格都靠供求关系来决定。还有一点就是整个医疗服务机构，无论是私立的还是公立的，它的运作方式基本完全是企业化，而且目标非常单一，就是怎么样提高微观经济效益，和企业的运作方式一样。如果从这几个基本点来看，我们整个服务系统说它是市场化没有问题。

    刚才宋主任还讲到另外一个药品方面。我们的药品生产充分市场化了，药品的流通也充分市场化了。药品的价格，现在虽然对一部分价格实施最高零售价格的控制，但那个控制价格是“天花板价格”，其实给各个医疗服务机构、药商、生产企业都留下了足够的自我定价空间。还有一块是医疗保障，改革开放前，城镇劳保医疗加公费医疗、农村合作医疗，我们基本覆盖了全国90%以上的人口。现在农村新型合作医疗才一亿多人，城市医疗保险也才一亿多人。我们现在是13亿多人口，80-90%的人医疗完全靠个人付费，变成了完全个人消费品。所以在保障领域，我觉得基本上也是市场化的，政府的责任完全退出了。所以从这几个方面来讲，对它作出一个市场化的判断，我认为基本上是有依据的。

    第三个比较大的争论是，市场化能否实现医疗卫生事业的健康发展？现在有一种意见对此持肯定的回答，把医疗卫生领域出现的问题归结为市场不规范。我觉得卫生领域市场不规范是一个事实，但问题在于，如果市场规范了，它能不能促进卫生事业健康发展？我认为，即使是规范的市场，它也不能够促进卫生事业健康发展。医疗卫生领域有很多东西具有公共品的性质，这些东西和商业化、市场化的服务方式之间有天然矛盾。医疗服务要求可及性、公平性，可及性的要求和市场化服务方式提供之间也存在矛盾。如果有钱，完全通过市场化私人购买，哪里购买力强资源就往哪里投？必然导致区域之间发展的不平衡。其实改革开放以来，区域之间卫生不平衡的问题已经越来越突出，这些都有一系列的数据可以说明。