前不久，笔者在网上偶然看到广州日报等媒体报道：顺德伦教医院为了完成当地社保部门预定的门诊医保“费用总额”指标，从而获得医保基金的全额补偿，因而在今年6月份短短一个月内（即本结算年度内最后一个月），在驻院医保监管人员的眼皮底下，发动全院职工在本院看“病”3020人次，这相当于全院499名职工当月人均门诊6次，仅此一项就导致医保基金流失89.2万元。笔者顺手在网上搜索，发现这种经媒体报道的造假骗保现象在全国相当普遍，而且日趋严重。就“造假”而言，表现形式有假医保人（冒名顶替）、假病人（无病就医）、假病历（更改疾病种类和提高疾病等级）、假处方（医生开出的处方与患者带走的药不符）、假发票（报销未发生的医疗费用）、假药（保健品和生活用品）等。就“骗保”而言，骗保范围，不仅有农村合作医疗，也有城镇居民医保，更有城镇职工医保；骗保金额，小到几十元、几百元，大到几十万、上百万；骗保方式，小到个人单独骗保，大到有组织、有计划的集体骗保；骗保地区，有发达地区，也有欠发达地区，还有贫困地区；骗保医院，有私立、也有公立，有大医院、也有小医疗卫生机构。在造假骗保事件中，有已经媒体报道的，必然还有未被媒体报道的，更有大量未被发现的。这些造假骗保现象，再加上医院为患者提供大量过度服务，必然会导致医保基金的大量流失。

按常理，医保基金的大量流失必然会导致医保基金的大量超支。可是中国并未出现这种情况，相反出现了医保基金的大量结余。医保基金的过度结余不仅会影响百姓的医保水平，而且更容易产生腐败，因此早就受到了官方和专家的批评。政府相关部门从主观上也希望尽快改变这一局面，可是在客观上，全国医保基金的结余率不仅未降，反而逐年攀升。根据2008和2009年《中国卫生统计年鉴》中的数据和人保部公布的数据计算，全国城镇职工医保基金，近6年来的结余率一路走高：2003至2008年分别为17.8%、19.9%、22.5%、26.9%、29.9%、31.4% 。尤其是2008年的医保统筹基金（不含个人帐户）结余率竟然高达34.6%（统筹基金收入为1758亿元，支出仅为1149亿元）。结余的医保基金总额2008年累计3432亿元。让人更不可思议的是筹资水平很低的农村合作医疗和城镇居民医保，也出现了大量结余。根据2009年《中国卫生统计提要》公布的数据计算，新农合的结余率从2004至2008年，最高为34.5%，最低也有18%，最近两年分别为19%和20.8%。城镇居民医保无法获得可靠和完整的数据，从有关媒体文章中发现 ，2007年城镇居民医保基金收入为43.0亿元，而当年支出仅仅10.1亿元，不足四分之一。所以，无论是城镇职工和居民医保，还是农村合作医疗的结余率，都大大高于世界各国医保10%的结余率和商业医保10%左右的风险提留金的惯例。

一方面医保基金的流失现象有禁不止，而另一方面医保基金的结余居高不下，这种两头挤压的结果只能是让真正用在患者身上的医保基金所剩无几，城乡居民（包括职工）医保水平和质量将大打折扣。为什么多年来的城镇职工的人均筹资金额年年大幅度上升，可是医保水平和质量迟迟得不到提高，其原因也就不言而喻了。

在目前我国医保筹资水平总体并不高的情况下，为什么医保基金的大量流失并没有导致医保基金的大量超支，医保基金（包括统筹基金）反而大量结余？其实这种令人费解的奇怪现象，只需稍加分析就会真象大白：这与全国广泛采用类似于顺德伦教医院“总额控制”（也有称“总量控制”或“总额预付”）医保付费方式有密切关系。“总额控制”在不同地方的作法有些细小差异，但通常的作法是：由当地政府医保经办机构，根据当年全市医保筹资水平，并参照各定点医院前一年或数年实际发生的医保费用，为各定点医院预定全年的医保费用控制总额（可简称“费用总额”），同时要求各定点医院在一个年度内必须完成一定的总工作量，比如门诊人次、住院人次（可简称“工作总量”）。如定点医院全年实际发生的“费用总额” 和“工作总量”都达到了预定的目标，医院就能得到全额医保基金补偿；如医院的“费用总额”超出了预定目标，超出部分经办机构不予补偿；如医院的“费用总额”达标，而“工作总量”未达标，对医院的补偿需作相应扣减；如医院的“费用总额”未达标，经办机构只会按实际发生的费用补偿（也就是低于预定的标准补偿）。

从“总额控制”的上述作法可以得出以下结论：1、在一个城市和地区，如采用“总额控制”，该城市和地区的医保基金一般来说，只会有结余，不会超支。首先，经办机构分配给各定点医院全年的“费用总额”指标会留有余地；其次，各定点医院实际发生的医保费用，无非是三种结果：一是达标，三是超标，二是未达标。即便是医院全部达标，甚至超标，经办机构一般只会按年初预定的“费用总额”标准给医院拨付医保基金，不会多给一分钱；如有医院未能达标，经办机构就会用低于年初预定的“总额控制”标准拨付医保基金；如未达标的医院越多，医保基金的结余自然就越多。2、采用“总额控制”后，医保基金的浪费和流失依然得不到有效的遏制，参保人的医保质量得不到保障。因为医院为了确保本年度“费用总额”和“工作总量”目标的实现，在前半年度，医院必然会放松对过度服务，甚至造假骗保行为的监控；到后半年度，当医院发现自己的“费用总额”和“工作总量”已达标，为了减少损失，医院就会找种种理由推诿病人，尤其是推诿大费用的危重病人。如实在推诿不了，就会设法诱导病人多用《目录》外的自费药品等服务项目。尤其是到本结算年度的最后阶段，当医院发现“费用总额”和“工作总量”仍未达标，就会采取非常措施尽快“冲量”，顺德伦教医院就在这种紧急情况下所采取的非常措施。3、采用“总额控制”会在一定程度上影响医疗卫生事业健康、快速发展。如果能通过过度服务和造假骗保就能让“费用总额”和“工作总量”达标，并能获得全额医保基金补偿，那么医院就没有必要花大量人力、财力和精力去提高技术和管理水平。如医院对提高技术和管理水平都没有积极性，那么中华民族的医疗卫生事业将如何去赶超国际水平。

由此可以看出，“总额控制”是一种只能控制医保费用总额，而不能控制医保费用流失；只能让经办机构操作、管理更方便、简单，而不能让百姓和国家受益的医保付费方式。所以“总额控制”也被业内人士称之为是医保付费方式中的“笨办法”、“歪办法”。

平心而论，类似顺德伦教医院的造假骗保行为有其主观原因，但更多的是客观原因，已受处罚的单位和个人其实也是受害者。这是因为我们的医保制度有漏洞，有漏洞就必然会有人去钻空子，“苍蝇不叮无缝的蛋”。全民医保是中国新医改的最大亮点，也是今后解决百姓看病贵、看病难的工作重点，所以如何才能让医保基金既能安全又能有效的运行，选择一种更科学、合理的包括医保付费方式在内的医保管理方法至关重要。在中央和国务院的医改《意见》中鼓励对多种医保付费方式的探索，而且“按人头付费”已被列为探索的付费方式之首。“按人头付费”在有些地方试行的效果很好。其实“按人头付费”不仅可用在门诊，更能用在住院；不仅可用于医疗，也能用于预防保健。当然“按人头付费”并不十全十美，但只要采用了科学的配套措施和合理的操作步骤就能扬长避短，就能用十分限的医保投资，让百姓获得更好的医保水平和质量。