近一时期，不少政府官员、业内人士，尤其是专家学者，都在认真思考同样一个问题：导致药价虚高的真正原因究竟是什么？用什么方法才能真正有效地控制药价虚高？
本文中，作者对不同性质的“利益驱动”形成的不同“利益链”对药价的影响进行了分析，指出运用谁“点菜”谁“埋单”的方式才能真正有利于控制药价虚高，即在全民医保的有利条件下，按人头付费，并配套相应的措施。对其一家之言，望读者加以讨论。
在其他行业，市场经济规律能正常发挥作用，而在医疗行业有时却不能——其他行业的商品通过市场竞争能优胜劣汰，可是质优价廉的药却不一定好卖，而质次价高的药反而可能更有市场。那么是什么原因导致市场经济规律在医药行业一时失灵呢？笔者认为，造成这一现象的原因是其他行业都是需方“点菜”，需方“埋单”，即谁“点菜”谁“埋单”；而医疗行业却是供方（即医方）“点菜”由需方（即患者、政府或用人单位）“埋单”，即自己“点菜”由别人“埋单”。只有解决好谁“点菜”谁“埋单”的问题，才能真正有利于治理药价虚高。
不同性质的“利益驱动” 产生不同的“利益链”
不少人把“利益驱动”和“利益链”看作是药价虚高的祸根，建议国家出台各种政策和措施去堵住它、割断它。可是笔者并不反对“利益驱动”，也不反对有“利益链”。因为做每一项工作都需要有两种动力：一种是精神驱动力，另一种是物质驱动力。在计划经济体制下主要靠精神力量来驱动，而在市场经济体制下主要靠经济利益来驱动。同时要有相关单位、个人的支持和配合，而要调动各个环节的积极性还是需要用“利益”来推动的，这就形成了“利益链”。所以“利益驱动”和“利益链”都是客观存在的，关键是要运用得当，不同的运用方法就会有不同的结果。药品从生产到使用，因采用不同的运行机制，就会导致两种不同性质的“利益驱动”，进而形成两种不同性质的“利益链”：
不正当的“利益驱动”会产生导致药价虚高的“利益链”。这种“利益链”的形成过程是：医院自己“点菜”让别人“埋单”，导致医院更青睐高价药，从中获取更多的药品回扣（包括明扣和暗扣）；药商也乐意为医院销售高价药，从而获取更丰厚的药品利润；药厂也乐意为医院生产只是改变了包装和剂型，而成分和质量未变，但价格翻番的高价药，从中获取更高的利润。由此可以看出，这是一种由不合理的运行机制引发的不正当的“利益驱动”产生了包括医生、医院、药厂、药商等在内的不正当的“利益链”。由此还可以看出，药价虚高的源头在医院，根子在医院自己“点菜”由别人“埋单”的不合理机制。在这种“利益链”下，政府试图采用“堵”的方式来控制药价虚高，其结果却是事倍功半。
利用正当的“利益驱动”，能产生良性的“利益链”。这种“利益链”的形成过程是：医院“点菜”由医院自己“埋单”，因此医院更青睐质优价廉的微利药；药商必须通过减少中间环节并合理定价，向医院销售质优价廉的微利药；药厂必须生产疗效更好、成本更低、价格尽可能更低的药品；政府的监管工作难度更小、压力更轻、效果更好；患者能用上更多质优价廉的药。由此可以看出，这种“利益链”能实现医生用药、医院买药、药商卖药、药厂做药的良性循环，各个环节都能正当受益，而受损的只是那些不能再通过药价虚高获利的不正当受益者。由此还可以看出，控制药价虚高的关键是：牢牢抓住“运用医院‘点菜’由医院自己‘埋单’的机制”这个“根本”，并从源头（也就是“利益链”最前端的医院）开始将“利益驱动”向正当渠道引导。在这种“利益链”中，政府控制药价虚高的努力会事半功倍。
由上可以看出，不同的运行机制就会导致不同性质的“利益驱动”和不同性质的“利益链”。所以，“利益驱动”和“利益链”也未必尽是坏事，只要能运用好谁“点菜”谁“埋单”的机制，就能为控制药价虚高发挥关键作用。同时还可以看出，控制药价虚高不能只靠“堵”，更要靠政府出台政策和措施去“疏”，而“疏”的关键依然是要让谁“点菜”谁“埋单”的机制充分发挥作用。
全民医保之下 由“点菜”者“埋单”
那么如何才能做到谁“点菜”谁“埋单”？那就是在全民医保的有利条件下，按人头付费，并有相应配套措施。如国家软科学研究成果“四一三”健康保险管理模式，即“四定、一自由、三方付费”等。四定：定就诊医院、定医保费用、定医保水平和质量、定医院定点人数规模。一自由：允许每位参保人有定期(一般每年一次)选择一家自己相对满意的综合性医院或医院集团的自由，任何组织和个人不得干涉。三方付费：参保患者就诊费用由定点医院、患者本人、医保经办机构或政府三方共同支付，在医保费用按人头包干给定点医院的基础上，由定点医院出大头、患者本人出小头、医保经办机构或政府支付特殊费用(特殊费用为因大的传染病或自然灾害导致参保人群体致病致伤定点医院无力承担的费用）。
十多年前，该模式经科技部立项后在九江市试点，当试点正式开始后，九江市第一人民医院的药房就对药品进行大清理、大调整：将大量疗效基本相同而价格虚高的“换脸药”清除出去，并将疗效明显、价格低廉的传统好药一一“请回”。因而这一年该市在医疗质量有明显提高的同时，医疗费用下降了一半。
不过，需要特别强调的是：要让谁“点菜”谁“埋单”的机制充分发挥作用，还要做好以下工作：
第一，要合理选择按人头付费的方式。按人头付费在全国现已有十多种方式，而不同的方式就会有不同的运行效果。实践表明，目前只有“有自由的门诊、住院、预防的按人头付费”方式效果最好。
第二，要利用国家“多元化”办医政策，尽快建立更多有规模、有竞争实力的民营医院和医院集团，通过“鲶鱼效应”，促进公立医院的改革，从而提高所有医院的工作效率。因为如果医院的工作效率不提高，其他再好的机制也难充分发挥作用。
第三，要转变政府职能，尽快落实“管办分开”。否则，有关部门在落实国家新医改方案时就会各取所需：对自己部门有利的事就会抢着去干，而对自己部门不利的事就会拖着不干。在这种情况下，控制药价虚高即便有再好的机制和方法，只要不符合部门利益，都不会得到真正的重视。
虽然目前应用谁“点菜”谁“埋单”这一机制还有不少困难，但总的形势越来越好。如新医改方案已将按人头付费列为要求“积极探索”的三种医保付费方式之首，在国务院办公厅2010年度医改主要工作安排中，又将按人头付费列为要求“推行”的三种医保付费方式之首。这都意味着谁“点菜”谁“埋单”可缓解百姓“看病贵”问题的观点已得到了国家有关部门的重视和支持。如果该观点也能得到各级地方政府的重视和支持，出台相应的配套政策和措施，那么药价虚高的局面一定会得到有效的控制，类似芦笋片和恩丹西酮的天价事件就不可能重现。
( 作者为中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员)
| 
