医疗机构改革的核心目标是什么
作者：余晖
医疗机构改革的核心目标是什么
余晖
1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》拉开了我国医药卫生体制整体改革的大幕，而1998年底出台的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》虽然受到社会各界的普遍理解和支持，却给一直处于公费医疗、劳保医疗年均数百亿费用"保障"下的城镇各级大小医疗机构带来了前所未有的冲击。因此，尽管1999年又先后出台了6个配套政策，但由于医疗机构配套改革的严重滞后，新的医疗保险制度并未取得实质有效的推进。以致于今年伊始，国务院办公厅又转发了8个政府有关部门联合商定的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，以更加具体而明确的改革设想，要求在二三年内，初步建立起适应社会主义市场经济的城镇医药卫生体制和服务体系。加上我国"入世"在即，医疗机构配套改革顺利于否，即成为我国重建卫生保健市场能否成功的关键所在。
为什么这么说呢？众所周知的一个事实是，在旧的公费劳保医疗制度下，主要由政府开办的医疗机构是既得利益最大的一个利益集团，它依靠行政性垄断地位和"以药养医"机制，从药品生产销售企业和广大患者身上轻易获得了足以使其平稳生存的转移财富。但新的医保制度将根本动摇这一"卖方市场"。首先，以基本医疗保险取代公费劳保医疗，将"拿走"以往由医疗机构实际控制的一大笔医疗经费；其次，社会统筹的起付、封顶线以及"基本药物目录"和"基本病种目录"等新制度严格了费用控制机制，一方面将使医疗机构失去一部分稳定的病源，另一方面将使医疗机构形形色色的创收"补偿"手段难以为继；再次，医药分开核算、分别管理将从根本上铲除医疗机构"以药养医"的命根子。显然，在政事仍然合一的体制下，医疗机构无疑将得到卫生行政主管部门的同情，使得这一目前依然为医药行业第一强势利益集团的"自我革命"性的配套改革举步为艰。因此，如果医疗体制和医疗机构的改革不能取得突破性进展，整体性医药卫生体制的改革势必受阻。
那么，是否新的医保制度就一定会使所有的医疗机构濒临破产呢？答案是否定的。除了医疗服务的需求弹性较低和继续扩大的医疗需求提供了广阔的市场潜力外，上述《指导意见》中，除了明确各级政府对各类医疗机构，在预防保健等公共卫生服务、重要医学科研、基本医疗服务以及符合区域卫生规划的基本建设和设备购置等方面继续给予财政补助外，还计划提高医疗服务价格，并适度放宽由商业保险支付的特需医疗服务的价格。尽管目前在医疗服务价格调整等方面还没有实质性的进展，但影响医疗机构改革的显要因素在于医疗机构的等靠要观念、城镇供过于求的医疗资源和大量的冗员。这些问题与其他行业国有企业改革中所遇到的问题很类似。而国有企业改革的经验表明，要解决这些问题，除了配套的社会制度改革外，关键是要做到实质的政企分开、产权的多元化和充分的市场竞争。正如某些地方的成功经验表明，医疗机构的改革也是如此，可以说它的核心目标是要在各个环节建立起适度竞争的机制，发挥医疗机构尤其是那些社会经济效益皆优的医疗机构本身主动利用政策和市场合理配置现有资源的功能。
不难发现，《指导意见》在医疗服务要素准入、营利性医疗机构定价、患者自主选择医疗服务、鼓励各类医疗机构合作合并、公立医疗机构人事和分配制度改革以及医疗机构药品招标采购等方面，都前所未有地体现出引入适度竞争机制的精神。但笔者认为，在今后卫生保健市场建立适度竞争机制的实践方面，还需进一步明确和强调以下几个问题。
1． 作为全行业和各类医疗机构的公共行政管制者，卫生行政部门与现有国营医疗保健机构必须尽快进行实质性的政事分开，切断两者间的行政隶属关系和产权纽带。在此基础之上，还可以考虑重新组建一体化的卫生药品监管机构。
2． 除了鼓励国外和民间资本投资营利性医疗机构外，还应该鼓励公立医疗机构之间相互持股。投资建立非营利性医疗机构的资本主体，应该享受政府补贴外的与公立医疗机构相平等甚至更宽松的政策法律待遇。
3． 卫生行政管制机构，对进入任何医疗服务的申请者，都应采取特许经营权的公开招标制度，并通过严格的行政合同规定其权利和义务以及相应的行政法律责任。特许经营权不是永久性的，因违反行政合同和法律、管理不善而破产以及产权主体自愿退出都可能导致特许权的中断，因而立法机构和卫生行政管制机构还应该制定相应的退出程序、再投标制度和资产拍卖制度等，使医疗服务不致因特许权的中断而中断或下降。
4． 除了基本病种目录所对应的医疗服务和医疗设施价格外，其他医疗服务的定价权应该向各类医疗机构倾斜，在避免恶性竞争的前提下扩大医疗机构的服务定价权。
5． 在新的医保制度正常运行后，配之以国内药品流通和价格体制的逐步完善以及健全的药品招标采购制度的建立，不一定要求医疗机构医药分开核算和分别管理；药品收支结余也不一定上缴卫生行政部门，而是应该由医疗机构自主支配。
6． 积极准备制定和完善我国的卫生保健法律法规，将上述各种行之有效的医疗改革政策纳入既符合我国国情又适应国际惯例的卫生保健行政法律体系。
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