构筑医疗保健市场的微观运行基础
余晖
自国务院办公厅转发《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》后的近一年时间里，我们高兴的看到，在各级政府卫生管理部门和其他相关部门的大力推动下，各地不少医疗机构都开始把主动降低医药费用、提高服务质量、推行患者选医生等作为提升市场竞争力，吸引和扩大病源的有效方法，以迎接未来医保市场激烈竞争时代的到来。但笔者以为，这仅仅是构筑我国医保市场微观运行基础的一个部分，也许通过医疗机构之间的协作、联合和兼并，组建医疗集团，整合现有总量上供大于求的医保资源，是进一步深化医疗机构改革，建立结构合理和有效竞争的区域医保市场更为重要的部分。这项工作应该成为整体医药卫生体制改革的"重头戏"，成为政府有关部门和新老医疗机构改革决策中的首要问题。
医疗服务具有三重性。其一，医疗服务的消费是可分的或排他的，因此可通过市场机制达到资源配置的效率，即医疗机构可为各种不同收入和不同病种的人群提供不同价格的医疗服务；其二，医疗服务和消费过程又充满着信息的不对称性，即关于致病原因、治疗方法及其价格，医方比患者拥有绝对的信息优势，以致于即便在医药分开的状况下，患者和医保机构都有可能因医方的"败德行为"支付过多的费用；其三，有的医疗服务如防治传染病，具有公共产品的性质，需要政府出资通过医疗机构来提供。因此既要（提供）得到高质量的医疗服务，又要（获取）控制过高的医疗收费，就成为医患（包括医保机构和政府）双方及其内部之间博弈的核心所在。大多数国家一般都把建立和完善强制性的医疗保险制度和适度管制的竞争性医疗市场作为解决上述问题的共同方法。
作为后发国家，我国的医疗机构改革是在十分复杂的背景下展开的。第一，随着人民收入水平的提高和人口老龄化趋势的显露，对医疗服务需求的压力在加大；第二，虽然总量上说医疗资源存量供大于求，但医疗资源的区域性分布很不均衡，在许多欠发达城镇和乡村甚至是严重地"缺医少药"；第三，即便在城镇人口中，居民的收入水平也存在较大差异，许多人甚至无钱治病或无力支付基本的医疗保险费用，因治病致穷或返穷的现象也屡见不鲜；第四，现有的医疗机构绝大部分是由政府直接投资举办的，长期的政事不分和行政割据使得大多数医疗机构难以较快适应市场竞争和寻求合作，政府对新形势下公共产品性医疗服务的实现同样缺乏新的制度创新。
那么，在医疗开支逐步硬约束化和医疗市场加快开放竞争的形势下，如何激活现有的医疗资源存量，使之满足日益增长的多层次和多样化医疗需求，同时又能保证提供质量优良和价格合理的医疗服务？上海和湖北等地积极探索组建跨系统和跨区域医疗集团，构筑医疗保健市场的良性微观运行基础的成功实践为我们提供了许多值得鼓励和推广的经验。
首先，组织医疗集团，能够优化区域卫生资源配置。主要表现是通过优秀医生的分流和巡诊可避免病源过度集中到优等医院；通过转诊，可最大程度的利用基层医院的病床和其他医疗设备，同时节约设备的重复购置；通过病种的合理分配，使优等医院专注于大病和疑难病症的治疗，而基层医院和社区医疗服务机构则主要治疗一般性和慢性及康复性疾病，既缓解优等医院的压力，又可挽救基层医院的巨额亏损。
其次，有利于提高医疗机构的管理水平和医务人员的技术水平。以名牌医院为龙头组建医疗集团，有利于将其先进的管理方法推广到集团内部其他医疗机构，增强集团的整体竞争力；集团内部培训体系的建立，也有利于提高青年医师和其他医务人员的技术服务水平。
再次，可以为患者提供一体化和多层次的的医疗服务，并且在低等级的医疗机构就诊，在享受安全有效和高质量的医疗服务的同时，患者还可大幅度地节省医疗开支。
最后，通过集团化的资本运作，医疗集团尤其是龙头医院还可以积聚资金，扩大规模，从而有助于集团实力的提高。
总之，通过集团化整合，最终有可能在区域医疗市场上形成若干竞争力相当的"品牌"医疗集团，即构造出有效竞争的垄断竞争市场结构。这对节约政府管制成本和患者的就医交易成本都是极为有利的，并且还可以有效防止国有资产的流失，从而创造出一条具有中国特色的医改道路。
在此思路下，政府决策者和医疗机构主管部门应该做的工作主要有：1.作为全行业和各类医疗机构的公共行政管制者，卫生行政部门与现有国营医疗保健机构必须尽快进行实质性的政事分开，切断两者间的行政隶属关系和产权纽带。2.除了鼓励国外和民间资本投资营利性医疗机构外，还应该鼓励各种公立医疗机构之间相互持股和兼并。3.卫生行政管制机构，对进入任何医疗服务的申请者，都应采取特许经营权的公开招标制度，并通过严格的行政合同规定其权利和义务以及相应的行政法律责任。4.除了基本病种目录所对应的医疗服务和医疗设施价格外，其他医疗服务的定价权应该向各类医疗机构倾斜，在避免恶性竞争的前提下扩大医疗机构的服务定价权。5.不一定要求医疗机构医药分开核算和分别管理；药品收支结余也不一定上缴卫生行政部门，而是应该由医疗机构自主支配。6．积极准备制定和完善我国的卫生保健法律法规，将上述各种行之有效的医疗改革政策纳入既符合我国国情又适应国际惯例的卫生保健行政法律体系。
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