药品价格管理新法能否走出老误区
余 晖
去年年末，国家价格管理部门制定的《关于改革药品价格管理的意见》（下称《意见》）正式实施。与此前各家媒体热炒药品价格过高、揭露药品流通回扣黑幕的新闻相比，此间的媒体却显得异常的平静。难道《意见》的出台对药品价格的降温给出了灵丹妙药，从此药品价格不再是人们关注的焦点？
但还是有一家广播电台对《意见》的生效及其可能产生的影响，征求了笔者的看法。主持人提出了若干问题，如政府定价的范围是否缩小了，药品零售价格会否大幅度降低，以及药价降低的余地还有多大等等。根据对《意见》的学习和消化，笔者感觉到《意见》本身尚不可能完成理顺药品价格的重任，反而可能继续深陷药品价格管理的老误区而不能自拔。
让我们首先简约探讨一下传统药价管理的老问题。
问题之一：竞争性的药品市场是否需要价格的政府管制。绝大部分药品都是由竞争性的药品生产企业生产出来的，按说应该完全由市场决定其价格。假设医疗机构之间存在一定程度的竞争，而且医疗服务的需求者的医疗开支有相当有效的硬约束，政府是无须对大部分药品实施价格管制的。政府对药品市场的管制重点在于保证药品的安全有效性。我国改革开放以来实施的药品管制，在疏于对药品生产和流通企业的进入和标准管制的同时，却一直固守着对药价的严格管制，如对几乎所有的药品都采取核定出厂价格加批零差价控制的方法。在不动摇医疗机构区域垄断地位的前提下，其效果其实是通过公费医疗和非公费医疗患者支付日益膨胀的药品价格，转移了政府对公立医疗机构的财政支付，丝毫没有起到控制医疗费用的作用。因此，即便在医疗服务市场不开放竞争的条件下，政府以往对药品的最低限价管制也是必须完全取消的劣等制度。
问题之二：医疗机构是否药价“高热”的罪魁祸首。如上所言，正是政府对医疗机构财政补偿不足和药品的价格管制不当，奠定了药品价格持续高涨的基础，医疗机构只不过是成功地利用了其垄断地位和政府药价管制的便利，伙同多如牛毛的药品批零企业，对药价的持续高热起到了无以复加的推波助澜的恶劣作用。虽然它们的行为使人们大大动摇了对医护人员的道德信任感，但它们决非药价“高热”的始作俑者。
问题之三：医药分开是否降低药价的有效办法。很明显，只要处方药的消费市场仍然集中在垄断性的医疗机构，只要政府继续沿用对常用药品（或所谓列入“基本医疗保险药品目录”的药品）价格的严格管制，只要政府继续保留外商或中外合资药厂药品的自主定价权，只要政府还抱有合理提高医疗技术服务价格以弥补药品收入损失的天真希望，只要政府对经营不善的国有制药企业继续保持父爱情结，医药分开就决不可能有效解决药价过高的问题。
问题之四：药品降价的尝试为何总是半途而费。去年在全国各地有一些制药企业和药品批零企业试图自主降低药品价格，政府也多次行文大幅度降低药品价格，但效果并不明显，没能得到进一步的推广。其主要原因即在于医疗机构的垄断地位并未动摇，以及受到大量经营不善，缺乏竞争力之药品制售企业的抵制。而且政府对待企业自主降价的态度也不很明朗，甚至还不时以扰乱市场秩序，违反政府价格政策为由对其加以批评。
那么，为什么说新的药品价格管理办法不但不能解决上述问题，还可能再次陷入其中而无所作为呢？
首先，政府并未根本改变其传统的药品定价制度。一方面，实行政府定价的药品的范围仍然过大。虽然《意见》称“实行政府定价的药品，仅限于列入国家基本医疗保险药品目录的药品及其他生产经营具有垄断性的少量特殊药品”，但要知道，所有列入甲等（由中央政府定价）和乙等（由地方省级政府定价）基本医疗保险药品目录的药品，也就是大多数享受基本医疗保险的一般患者所必须消费的常用药品，其实际构成了主要的药品消费市场。另一方面，政府的定价原则和方法仍然不够科学，继续沿用所谓“社会平均成本”和“社会先进成本”原则，以及所谓“制定最高零售价格，合并计算流通环节的进销差率和批零差率”的控制方法。针对竞争性产品，政府定价的效率之所以低于市场定价，根本原因在于，关于企业生产流通成本和利润，政府所能获悉的信息永远大大少于企业所真实掌握的信息。根据企业提供的往往是虚假的成本利润信息所确定的最高零售价格，肯定会大大高于市场实际价格，这样，不仅好的企业能够获取基于信息租金的高额利润，差的企业也能立于不败之地。其结果对降低患者和医保机构的药品支出很可能于事无补。再一方面，政府价格部门的信息收集和行政执法能力，至少在目前还远不足以有效运行上述价格管制体系，反而完全可能继续被企业、医疗机构及其行业主管部门所“捕获”。
其次，医疗机构的分类管理体系尚未建立，医疗保健市场微观运行主体间的整合性组织结构调整方向也尚不明朗，能否形成管制竞争的市场结构还是一个问号。这一方面意味着，患者在医疗服务市场上很可能在长期内依然处于劣势地位。另一方面则意味着，政府如果要求医药分开，就必然面临与医疗机构在医疗服务价格的确定上展开旷日持久的谈判，而在此过程中，医疗机构依然可以享受“新”的药品定价方法所带来的超额利润；并且这种获利方式所故有的示范效应，仍然将扩散到药品批零企业，并波及所谓实行市场定价的药品市场去。
总之，在医疗保险制度、医疗机构、药品生产流通体制以及政府行政执法体系等诸多方面的改革尚未完善之际，推行政府为主的的药品价格管理体制的改革，其效果很可能无益于社会整体效益的提高，毕竟中国尚有60%以上的低收入人口在苦苦等待着医疗保险制度改革的福音，而他们正是传统药品管制制度的最大受害者。 | 
