医患纠纷、风险补偿和市场分割

中国社会科学院工业经济研究所 周勤

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   目前，大陆医疗系统中最困挠的问题是医患关系的日趋紧张，医患之间矛盾日趋严重，一线医生受到伤害的事情不断出现，医患纠纷数量的不断上升。所谓医患纠纷就是医院（特别是一线医生）在对治疗方法、过程和结果以及相应支付数量和手段中与患者以其家属无法达成一致，最终导致患者或其家属对医院和医生不满导致冲突或引起诉讼。许多人认为医疗本身特性，即医患之间的信息不对称，医生具有信息优势，他们可能有意掩盖对自己不利的信息；同时大陆医患的法律关系不够完善以及现有医疗管理体制的缺陷等，甚至认为少数患者及其家属利用目前大陆法规上的缺陷试图不当获利。

   但是，本人认为导致大陆医患关系日趋紧张的根源是，医疗管理部门人为分割医疗市场，形成了高质高价和高质低价的两个高端市场，低质低价和低质高价两个低端市场，共四个不同的市场，导致不同市场之间供需矛盾产生价格扭曲，使得处于低端患者无法得到与其支付相应的服务，攫取巨额利润，并将大量的利润从低端市场转移到高端市场。但是，这些利润是以一线医生承担巨额风险换取而来的。有调查显示大量的一线医生（指在患者直接接触的门诊和病房工作的医生）希望离开工作岗位，他们认为自己承受了过多的医疗风险，以自己的实际收入不相称，接受红包或拿回扣仅仅是对自己承受医疗风险的补偿。

   实际上，医疗系统的高额收益是由一线医生的高风险转化过来的，他们既是高质低价市场的直接受益者，而且将低质高价市场医生承担的风险收益全部转换过去了，这种一方面利用市场机制获取高价，另一方面采用行政手段割裂市场转移市场之间的利润是导致医患关系恶化是主要原因。但是，那么为什么他们会阻止其它经济主体进入医疗市场，其它经济主体出现在医疗市场本身是对他们垄断地位的一种威胁，完全按市场交易进行将使他们失去寻租的空间，也就无法转移这部分资源。

   医疗行政管理部门不开放市场，增加供给，解决供需矛盾，事实上纵容了医患纠纷存在和泛滥，这样他们才有行业管理的理由。同时使人们和媒体忽视对高端市场过量占用优质资源的这一不公平的事实，将主要精力集中低端市场的医患纠纷中。如果加大进入市场的力度，势必使现在的低端中的市场无法维持其高价，也就无法长期维持高端市场。我们知道，大陆的绝大多数医院都是在计划经济时代建立起来，国有医院是占绝对主导地位的，同时也形成了从中央到地方的垂直行政管理体制，这些管理部门直接决定了资源的分配和流向。所以，维持这一局面就可以维持其行政管理的权威。

   那么医疗管理部门将如何将医疗市场人为地割裂为四个市场。这四个市场中第一个我将它定为高质高价市场，这是医院所谓高端市场。它的服务对象主要是高收入阶层，特别是部分少数社会的财富新贵。例如，歌星那英生孩子花费了17万元，是一般产妇费用近百倍。而演员付彪作肝移植手术请到国内最好的医生得到最好的治疗，自然也是因为他承受的起这样昂贵医疗费用。这一市场的进入壁垒是价格，近一段时间天，国内有关中国中医科学院推出1000元门诊费引起争论不断，在此之前杭州也有500元门诊，南京解放军总医院也有280元高价。这些医院的行为仅是采用歧视性差别定价将患者进行筛选，将所谓优质客户分辨出来。也就是说，这一市场通过价格壁垒将大量无法承受医疗价格的患者排斥服务出范围。但是，这部分的患者占据了医疗体系中优质部分资源，而这部分资源是不应该由公立医院提供的。在这样的市场中，保证了优质优价，不可能产生医患关系的纠葛。

   第二个市场可以称为高质低价市场，它的主要服务对象是高级行政官僚。一般指的是高级干部和部分具有特殊行政权力中级干部。在目前医疗的支付体系中，行政达到厅局级以上一般称为高级干部和离休干部。由于他们是以行政支付能力为基础，其支付能力几乎是无限的。同时也占有着各级医疗体系中最优质的资源，相对于个人支付极少，甚至近似为零，但是他们几乎达到无微不至的服务。很显然，这是一个高质低价市场，而这样的市场永远是短缺。只有采取强制行政手段才能将这部分市场与其它市场分割开。但是，为了保证高级官员得到及时和充分的医疗服务，为满足这部分患者的需求所占用的资源远远超过实际的需求，导致资源使用效率低下。这样的市场格局也是不太可能产生医患矛盾的。

   第三个市场就是低质低价市场，这是主要针对中下层的普通行政官员（包括一般公务员）、大中小学的普通教师和保险比较完整的中大国有企业职工（特别是具有行政垄断性的企业）和退休的行政官员的市场，这也是一个较庞大的市场。相对于他们的收入水平，看病的支出可以说是低价的，但是他们也就是得到大约每次5分钟的门诊时间，每次看病的药费是受到严格限制，医院提供的服务也是低质。由于行政支付能力和个人收入水平的限制，他们不可能承担较高的医疗费用。但是，他们一般有大病医疗保险，所以这不是形成医患纠葛的主要市场。而从医生和医院的角度，由于是低质服务，尽可能降低自身的风险是一个理性的选择。

   第四个市场自然是低质高价市场。主要是城市的社会中下层居民和中低收入没有社会保障流动人口和广大农村的中低收入的农民。这是形成医患纠纷的主体市场，我们知道，从需求分析，生老病死是一种自然规律，中国有庞大的低收入人群是客观事实，随着人们收入水平和实际支付能力的提高，他们对医疗的需求也不断提高。就目前而言中国的医疗供给水平而言，这一市场的供给是远远不足的，即使将所有医疗资源都用于这一市场也未必达到最低限度的医疗保障水平，而且大量被高端市场占有。也就是说，在医疗资源供给严重不足的情况下，要使这一市场患者得到最低程度的医疗保障都是十分困难的。这种供给不足，正是可以保证医疗行政管理部门就可以进行利润掠夺前提。

   显然，这一市场发生医患纠纷主要场所，患者面对过高的市场价格和低质的服务，表现出不满也是正常。同时一线医生为补偿风险自然会选择通过回扣和红包，也是理性的选择。医院管理层本身也知道这是体制本身的因素，他们无法帮助医生规避风险或给予相应的补偿，所以仅仅在表面上制定规章制度，他们利用现有的医药一体的体制在药品价格上大做文章，很大程度上也希望通过内部补偿解决一线医生供给不足的矛盾。但是，只是一个饮鸩止渴方法。最终导致了医患关系的恶化。

   如果我们社会强调患者的人格是平等的，不能因为其不同的收入水平和行政职务而得到不同的服务水平，更不能成为是否可以享受医疗服务的依据，至少其得到的最低基本服务在价格上是平等的。问题是，现在收入最低的阶层得到当时相对较价格最高，质量最低医疗服务。更为严重的问题是，那些享受低价高质服务的官员，由于他们是既得利益的获得者，本身没有改变市场割裂状况的任何动力。通过市场准入的限制，可以维持现有的状况。

  所以，我们只能寄希望于最高决策层能够借助外界的力量打破这一市场分割。首先是引入新的市场力量允许他们进入高端市场，将国有医院主要用于保证基本医疗，谁来打破这种垄断，必须是既有收益，又有能力，就是民营资本和保险公司。国务院的新《三十六条》为打破现有的状况提供了可能。其次，必须保证公立医院的作为社会医疗保障的基本单位，不能将其资源转移到以牟利的为目标的高端市场，更不能成为少数官僚获得超值服务的场所。再次将社会保障体制的建立与医疗体制的变革相结合。建立社保为基础的医疗管理体制，保障最低收入者的普遍服务。最后，建立医疗支付的转移体系。通过医疗保险将高端市场的利润向低端市场转移，使得社会保险与商业保险形成互补关系，从而解决低端市场的支付，最终实现社会中所有公民在基本的医疗保障上是平等的，高收入者必须支付与低收入者比例相当的医疗费用才可以获得相应的高端服务，而不是从低端市场转移资源，这才可能从根本上解决医患纠纷。