就在社会各界日益关注医疗卫生体制变革之际，
 江苏北部最贫困的宿迁市，原本悄然进行的医疗卫生体制改革引发了全国性的争论。宿迁这个江苏省扶贫重点地区成为全国舆论关注焦点。无独有偶，在宿迁改革以后，无锡市与省会南京市也开始进行医疗卫生体制的改革，并采取了完全不同的模式，从而在一个行政区域内，针对同一个问题，形成三个不同的改革路径。
一个十分明显的问题是：在同一个行政区域内为什么会有完全不同的改革模式？各个模式所基于的经济与社会基础是什么？三个模式是否会殊途同归？
2007年1月－2月，东南大学产业经济研究中心的《转轨时期医疗卫生体制改革模式比较研究——以江苏省宿迁市、无锡市和南京市为例》课题组分别到宿迁市、无锡市和南京市有关医院、管理部门进行了深入调研。

     宿迁：被迫的“市场化”医改

宿迁的医疗卫生体制改革是在本世纪初开始悄然进行的，改革者最初也没有想到会引起如此之大的争论。实际上，他们与当年安徽的土地承包制有着相同的出发点，就是没有办法维持现状而进行的被迫改革。
宿迁医改进行最早也最具代表性的是沭阳，套用现在流行的说法，“是市场化改革力度最大、成效最突出”。截至目前，沭阳所有的医疗机构全部民营化或者说私有化了，政府除了行使宏观医政和公共卫生管理职能以及举办公共卫生机构外，基本退出医疗领域。简言之，就是在沭阳已不再有所谓“公立”医院，所有的医疗服务都是“私立”医院提供的。这样彻底的“民营化”，在全国不是绝无仅有恐怕也是极为罕见的，因此，引起争议也最多。
人们从各个方面进行了描述和评价，有趣的是，引用的事实和数据大体相同，可得出的结论却相去甚远。“好得很”和“糟得很”两种截然相反的观点，使宿迁的医改变得扑朔迷离，不仅外界难辨真伪，当地政府和当事人为避免成为争论焦点也选择回避。

   “穷则思变”的被迫医改
宿迁为什么要推进医改？宿迁的医改为什么会选择彻底“私有化”的改革方向而不是其他？要回答这个问题，必须回顾2000年3月沭阳开始推进医疗体制改革之前的情形。
可以说，到2000年，宿迁特别是沭阳的医疗服务系统已经陷入瘫痪，几乎无法承担起为当地百姓提供基本医疗和公共卫生服务的职能。
当时沭阳医疗卫生系统的现状可以用“三缺”来概括，即医院缺钱、百姓缺医、政府缺位。
医院缺钱缺到什么程度？据沭阳县卫生局的一位领导回忆，当时沭阳38个乡镇卫生院，9个是负资产，8个仅有1万～10万元资产，7个在10万～30万元之间；房屋全是上世纪50年代的，大部分已是危房；由于缺少投入，设备十分陈旧落后，当时全县没有一台彩色B超，大多数X光机成了一堆废铁。由于缺钱，全县仅有1/3的医院可以发得出档案工资；1/3能发到30%～50%；还有1/3仅能发出10%～30%的档案工资——几十块钱。即使是县人民医院的主治医生，一个月工资也不到1000元；由于缺钱，医护人员纷纷流失，留下的人也难以安心工作；由于缺钱，人才流失、设备落后、服务水平低下，使得医院在百姓心中失去信誉，小病在家熬着，大病跑到外地去看，病人的流失又使医院失去收入来源，运行更加雪上加霜。有的医院整天空空荡荡，既没有医生也没有病人，一天收入竟然只有3.5元，还是卖药所得。医生没事做和老百姓看病难并存。
从政府“缺位”看，本来医疗卫生事业应以政府投入为主。可作为江苏第一人口大县的沭阳， 1996年以前在人均GDP和人均财政收入方面一直是全省倒数第一。县财政收入连给公务员和教师发工资都远远不够，对医疗卫生根本无法投入，到1998年以后就“一分钱也没有了”。手中没有米，唤鸡都不来。由于卫生局没有钱，事权和人权也大大削弱了，行业管理名存实亡；缺人缺钱的医院院长都没人愿意干，干部任免权力也不那么吸引人了。倒是离退休职工拿不到工资就到卫生局闹，卫生局成了民政局、劳动局，局领导天天疲于奔命，忙着救火，“全县医疗卫生系统处于破产和恶性循环境地”。
仇和是1996年出任沭阳县委书记的。当时的沭阳矛盾错综复杂，亟待解决的问题千头万绪，需要用钱的地方数不胜数。老百姓看病难、看病贵的呼声，医疗卫生系统积重难返的困境他很清楚，但他不可能也没能力像苏南一些发达地区那样由政府基本包下来，因为他没有钱。他只是敏锐地意识到解决沭阳看病难、看病贵的问题只能走改革之路，但具体怎么走，他也没有什么灵丹妙计。当卫生局向他汇报时，他说了一句话，“医疗是产业”；提了一个要求，“你们必须改革” 。 所以，沭阳的医疗体制改革从某种意义上讲是被逼出来的。

    钱进来、人出去的对策
沭阳医改要解决的主要问题，一是医疗卫生系统的生存和发展问题，关键是投入不足；二是调动医院和医卫人员积极性问题，关键是收入太低和包袱过重；三是解决老百姓看病难问题，关键是扩大供给，提高医疗卫生服务水平。
对这三个问题，沭阳人选择的改革路径和对策是：
通过政府放松医疗市场的进入管制，引入外来资本和人才，解决医疗资源的投入不足问题。通过管办分离，使政府不再直接管理医院，可以集中精力搞好公共卫生和宏观管理，回归自己本来的角色，推动大卫生事业发展。
通过公立医院改制，使医院一方面可以通过体制机制创新，调动管理者和医护人员的积极性；另一方面也可以减轻医院的负担（主要是离退休职工和冗员），轻装上阵，更好地参与市场竞争。
通过鼓励创办更多的民营医院和引入新的医疗资源，增加供给，引入竞争，提升沭阳医疗服务水平，解决老百姓看病难问题；通过扩大医保特别是广大农村医保范围，严格价格监管，加强医德医风建设，缓解老百姓看病贵的压力。
这三方面的改革归结起来其实是两个大问题，一个是“钱从哪里来”，一个是“人往哪里去”，与中国的国企改革及许许多多改革遇到的问题几乎一样。沭阳医改过程中遇到的困难、阻力、压力及曲折难以计数，但他们最终闯过来了。这其中，领导者的决心、执行者的智慧和群众的响应配合，可以说缺一不可。

    不完美的医改
对于沭阳医改的效果，可以有两个最基本的评价标准:一是与改革前相比，医疗卫生事业是发展了还是停滞了？是进步了还是退步了？二是与改革前相比，群众看病难、看病贵的问题是解决或者缓解了，还是愈发严重了？
显然，凡是到过宿迁，凡是做过实地调查，凡是亲自听过当地官员、医院院长、医生及老百姓述说的人，对此都应做出积极评价。尽管改革只是初步的，还有很多困难和反复，尽管还有许多问题未得到很好解决；但与改革前相比，医疗卫生事业有了很大发展，老百姓看病难的问题得到有效缓解。即使对宿迁医改持否定态度的人，恐怕也不能无视这些最基本的事实。
宿迁医改带来的变化是巨大的，宿迁医疗事业的发展和给老百姓带来的实惠也是实实在在的。但宿迁的医改远不是完美的，它刚刚起步，仍在探索发展之中。它通过市场化改革，很大程度上缓解了“看病难”问题，但“看病贵”问题并未根本解决。坦率地说，由于“看病贵”涉及到的因素更复杂（除了价格、服务外，还与患者的经济能力、个人感受有关），不是简单的市场化或者什么化可以解决的。我们曾经问那位沭阳卫生局的领导：“如何评价沭阳的医改，如果可能的话，你现在最希望做的一件事是什么？”他在充分肯定沭阳医改的同时，说了一句意味深长的话，“如果可能的话，我最想在沭阳再办一所公立医院……”他是仇和主政时，推动沭阳医院民营化的主将。

     无锡：一场管办分离的主动医改

无锡医改始于2005年，特色是把市属医院的管理权从卫生局剥离出来，成立医院托管中心，实施的是政府层面的管办分离。无锡走的是香港的路子，所不同的是，香港的“医院管理局”隶属于“卫生福利署”，而无锡“医管中心”和卫生局是平级的。

    无锡医改在于寻求更好
与宿迁的医改是被“逼”出来的不同，无锡医改更多是一种主动行为。说实在的，尽管政府这些年来对医疗卫生的投入在GDP中的比重并没有增加多少，但由于无锡地处发达地区，老百姓收入较高，医院营利能力较强，大多数医院日子过得还是不错的，医护人员收入也逐年稳定提高。
无锡医疗卫生事业遭遇的主要问题，不是一般意义上的看病难和看病贵问题，而是高水平的医疗资源缺乏，城乡之间医疗服务差距过大，以及公共卫生和社区医疗投入严重不足的问题。
无锡市政府和卫生主管部门当时面临的状况，一是市属的十余所医院主要集中在几平方公里的市中心区，医疗资源过于饱和；而在城市新区和郊县，医疗资源则严重不足。二是市属医院大体规模相近、水平相当，一方面层次拉不开，许多无锡人有大病还是要往上海、南京跑；另一方面为争夺病源，获得竞争优势，又纷纷竞相建大楼、进设备，有强烈的扩张冲动。三是作为政府主管部门的卫生局，多年来主要精力和经费实际上是放在市属医院管理上，而对区县、乡镇社区医疗机构建设和公共卫生建设投入不足，管理亦不到位。
显然，无锡遇到的问题与宿迁完全不同，无锡要解决的是，人民群众日益提高的对更好医疗卫生服务水平的需求与优质医疗资源不足的矛盾。而宿迁遇到的则是医疗机构的生存问题，是“有”和“无”的问题。因此，在改革出发点和路径选择上，两个地方也大相径庭。

   “准市场化”的医改之路
无锡的医改严格讲起来不是“医疗体制改革”而是“医疗管理体制改革”。它并未涉及产权制度改革，医疗市场也没有完全放开，民营私立医院在无锡处于绝对边缘化地位。用一位医院副院长的话，“无锡的医改是一种准市场化和准企业化”。准市场机制，是指引入了竞争，放松了价格管制，可以做到优质优价，对医院和医护人员形成激励，提高了效率；准企业化，是指解决了医院自主办院的权利，使医院能够自主参与医疗市场竞争。
从政府角度看，无锡实施管办分离，主要希望解决作为全社会医疗卫生主管部门的卫生局管理缺位，既当裁判员又当运动员的问题。
针对前述问题，无锡的主要做法是：成立无锡医管中心，将市属医院的日常管理职能划归该中心管理。卫生局担负整个大无锡医疗卫生事业宏观管理职能，并主要抓公共卫生和社区医疗事业建设。这里需要特别指出的是，无锡医改只是无锡大的社会管理体制改革的组成部分之一。从2005年6月起，无锡成立了教育、体育、医疗等几大中心，将全市的社会事业单位的日常管理统管起来，与政府职能脱钩。
调整无锡市医院分布及层次结构，突出的是组建了占地285亩，投资数亿的无锡市中心医院，作为无锡医院的旗舰，使之成为无锡地区医疗水平最高、设备最先进、服务和研究能力最强的医疗机构；其他市属医院经过调整重组，逐步形成自己的特色，向专科专业医院发展；大力发展区级医院和民营医院，加强乡镇及社区医院建设，形成覆盖无锡城乡，多层次的医疗服务网络，既避免重复建设、恶性竞争，又力求满足不同层次的需求。
大力加强公共卫生投入和社区医疗建设。无锡医改后最大的变化是公共卫生得到更多关注和更大投入。近年来相继建成的疾控中心、急救中心、社区卫生院等，使无锡公共卫生的硬件建设在全国处于领先水平。城乡低保和农村合作医疗的全覆盖，在很大程度上解除了老百姓看病的后顾之忧。
管办分离，使医院的主体地位、责任意识得到加强，管理水平有所提升。打个不恰当的比喻，无锡的医管中心有些像“国资委”，突出的变化是对医院的监管和考核得到加强，在竞争和考核的压力下，这些公立医院的管理水平和效率也在不断提升。

    无锡医改成效有待观察
无锡医改由于时间不长，成效还有待观察。但就其思路和做法而言，在体制不发生根本变化的前提下，不失为一种有益的尝试。与宿迁不同，无锡的改革不是从敏感的产权制度改革入手，而是选择了从改善激励和调整管理体制入手，提高医疗系统的服务水平和管理水平。由于没有生存压力和很大的经济压力，因此，无锡医改的迫切性远不如宿迁大。应该说，无锡的改革是一种主动行为，苏南政府历来是强政府，其推动地方经济和社会发展的冲动和责任一贯很强烈。手中有钱有权，又有想法、善变通，无锡医改自上而下强力推动便不足为奇了。

    南京：复杂环境中的“药房托管”

南京的情况与宿迁、无锡又有很大不同。作为江苏省会、大军区所在地和长三角中心城市之一，南京医疗资源极为丰富，医疗市场很大，医疗管理体制也十分复杂。主要表现在：
一是南京优质医疗资源充裕。南京现有6所全日制医学高等院校分属教育部、江苏省和军队系统（南京医科大学、东南大学医学院、南大医学院、南京中医药大学、南京药科大学、海军军医学院）。有6所大型综合性三甲医院，一批高水平的专科医院（肿瘤、脑科、胸科、口腔、妇幼、儿童、传染病）和一批部队医院，此外还有一批隶属于县区、行业、企业的医院和近年新出现的民营医院、外资医院。总之，无论是从人才、技术、设备，还是从医疗覆盖范围、整体服务水平，南京的优质医疗资源都是极为丰富的。严格讲起来，南京遇到的不是看病难问题，而是优质医疗资源是否被滥用的问题。小病也跑大医院，找名专家，是许多南京市民看病的普遍方式。
二是南京的医疗市场并不限于南京本地，甚至不限于本省，临近城市包括安徽的许多患者重一些的病，都习惯前来南京就医。南京也希望大力发展新兴服务业，将自己打造成区域医疗服务中心，吸引更多的病人来南京求医问药。因此，尽管南京医院众多，但因市场广大，需求旺盛，各级各类医院日子似乎过得都不错。
三是南京医院系统的管理体制十分复杂，有部属、省属、市属的大医院；有分属区县、企业和部队的医院；有大量的乡镇卫生院和社区卫生院；还有许多民营医院和私人诊所。这些医院所有制不同、隶属关系不同、投资来源不同，遇到的问题和生存状态更不相同。南京市卫生局不要说根本管不了这些医院，就是能管，面对如此错综复杂的关系和各不相同的境遇，它也不可能出台一个“一刀切”的改革方案。
因此，南京的医改无论从外部环境、内部动因来说，还是主管部门的改革动力、医院自身的积极性来说，都与宿迁、无锡不同。它既不需要为了生存而进行彻底的产权制度改革，也不可能像无锡那样一呼百应，强制性地自上而下地推行管办分离的管理体制改革。事实上，在各种条件约束下，在各种利益集团博弈下，南京选择的是一种对现体制改变最少，对各方利益分配格局调整最小，对社会震荡相对最轻（因基本不涉及人事制度改革）的“药房托管”医改道路，引入了“医药电子商务平台”，实行“药品采购权与临床使用权分离”与“一品一厂一送”、“收支两条线”两原则，试图改变“医药不分”现状和药价虚高、优质资源被滥用的问题。

       三地医疗改革的模式比较

从现有三个模式可以基本清楚地看出，中央政府对各个地区医疗卫生体制改革提出的只是改革基准，舆论呼吁形成压力与中央政策构成各地改革的初衷，地区经济初始禀赋的差距是选择不同医疗改革模式的原委，地方政府对声誉与政绩的追求是改革的动力，改革执行者对事权与财权的控制程度决定了其对改革的热心程度，而改革执行者的智慧是改革得以最终实现的保证。医院管理者与医生及其职工基本上是在上述约束中最终选择自己的行为。