中国公共政策研究

顾昕:为什么“改革的鲶鱼”不生猛?

作者 

  深圳是国家级公立医院改革试点城市,而2012年秋开始运营的香港大学深圳医院(以下简称“港大深圳医院”)原本被视为“改革的鲶鱼”。无论是当地政府、医疗界、舆论界还是医院的管理层,都冀望或期许这家医院能以全新的运营模式,搅动公立医院改革的死水,推进医改的进程。但是,两年过去了,这家医院亏损逾10亿港元。这头鲶鱼从放进这潭死水之始,就从未生猛过,而且在可见的未来也不会生猛。


  什么情况?
  从百姓的角度来看,港大深圳医院的确与众不同。这家医院的招牌医生来自香港,服务水平据说比肩香港的医院,而更加直观的是,其门诊收费标准130元,颇为高大上。当地政府冀望医院从管理体制、人事制度、价格机制等多方面发挥“鲶鱼效应”,为公立医院体制改革寻找新的突破口。医院管理层宣称,这家医院引入了香港及发达国家通用的“先全科后专科”诊疗模式,首次在内地公立医院开设全科门诊。
  然而,无论是百姓、舆论界、医疗界、政府部门还是该家医院的管理层,都被一个理念误导了。这一理念认为,公立医院改革要靠公立医院的改革。国家新医改方案2009年公布之后,五年过去了,但公立医院改革依旧难度不小,在一定程度上就是社会各界尤其是政府固守这一理念所致。
  其实,公立医院改革的要害在于体制改革,而不在于公立医院自身的改革。如果政府不在体制改革下功夫,公立医院自身的新举措动静再大,最终难免被现有体制所困。死水不清,即便鲶鱼放进来,最终也会不死不活。
  鲶鱼的故事:
  港大深圳医院的运营模式
  诞生之初,港大深圳医院的确是一头鲶鱼。这家医院是由国家港澳办推动,由深圳市政府和香港大学共建而成,属于公立医院。医院建立的投资全部来自深圳市政府,总计高达35亿元人民币。如此高额的投资水平,确保这家医院的硬体设施绝对达到国际的高大上水准。
  香港大学负责组建管理团队运营医院,并从香港聘请一些医生,成为医院人力资源的骨干。医院管理层和核心医生的薪水,在运营初期暂由港大支付。因此,在这家医院成立两周年的会计报告中,有2亿港元记为港大垫支。由于罗兵咸永道(即普华永道)撰写的财务报告并不向公众公布,而且港大校长对此语焉不详,港大学生会还对此表示不满,要求香港大学提高港大深圳医院的透明度。
  事实上,这家医院的大部分医务人员来自内地。医院在人事制度上自然采用全世界通行的劳动合同制,医生年薪平均30万元,而最高医生年薪可达60万元。与全国各地政府依然对公立医院实施事业单位人事工资制度的情况不同,以年薪制为核心的劳动合同制自然是一项改革,而港大深圳医院采取这一新举措,从香港人的国际视野来看是天经地义之事,毫无新意,但在内地却是与众不同的。
  港大深圳医院管理层中来自香港的成员一开始并不清楚,内地公立医院医生依照国家制定的人事工资制度所领取(也就是窄窄的工资条上写明)的工资的确不高,但其实际收入并不低。内地公立医院医生的实际收入究竟是多少,谁也不知道。后来他们发现,60万元这一级别的最高年薪,对深圳市三甲医院主任医师级别的医生基本上没有吸引力,因此这家医院只能从广东以及周边省份的二三线城市吸引医生加盟。鲶鱼进死水的第一个效果,是把优质的医疗人力资源从中小城市吸到了大城市。
  无论医院建立的过程具有多么大的“公益性”,医院的日常运营总是要收费的。付费者要么是患者,要么是医保机构或政府。如果医保机构由政府主办,或者政府直接付费,也就是政府建立全民医疗保险或全民公费医疗制度,并且使医疗保障的水平提高,那么患者真正看病的时候只是付小钱,甚至看起来会免费。港大深圳医院无论如何高大上,归根结底也要接地气。如果收费不足,还要按劳动合同支付医务人员的年薪,医院自然会入不敷出。
  中国所有公立医院的各种收费标准,都是由政府制定的。医疗服务的收费由各省发改委物价局制定,市级政府的物价部门有5%的调整权。药品的最高零售限价由国家发改委物价部门制定,而公立医院药品进货价由各省药品集中招标机构确定(即“中标价”)。药品加价率也由政府规定,原来是15%,现在正在推行的药品零差率政策,将加价率定为0%。
  政府行政定价一定会导致两个局面:第一,价格永远定不准,虚高价格和实低价格并存;第二,计划赶不上变化,绝大多数地方的医疗服务价格是在2000年前后制定的,14年过去了,价格调整固然有,但零零星星。
  在政府定价的体制中,大宗医疗服务的价格永远是实低价格。政府要当好心人,也就是公共选择学派创始人、诺贝尔经济学奖获得者詹姆斯·布坎南笔下的“撒马利坦人”,必定不会允许大宗医疗服务的收费标准上涨。于是,很多地方公立医院挂号费在5~8元,远低于理发的最低收费标准;一级护理的收费标准,几经政府开会调整,也不过一天12元,远比不上足浴一小时的收费水平。在政府定价的体制中,也必然有一些东西的定价虚高,这就是新技术、新药品、新耗材,因为定价者没见过这些东东,自然也搞不清到底应该定多少价。
  这一计划体制的遗产,即政府定价或价格管制,必然导致中国所有公立医院过度医疗,而且倾向使用定价偏高的东西,也就是百姓深恶痛绝的多开药、开贵药、多检查。同时,这样的体制既诱使也迫使医生和医院明里暗里吃药品或耗材的差价(回扣)。但是,百姓也好,媒体也好,大多是相当糊涂的,竟然把这些丑陋的现象归咎于医生和医院。实际上,最为要紧的是体制、体制、体制。
  港大深圳医院高端、洋气、大气,自然不会全盘接受这一体制,但也不能全然脱离这一体制。一方面,这家医院的门诊收费标准看起来非常高大上,与内地众多知名的私立医院相比肩。另一方面,对于大多数医保患者来说,这家医院的住院收费依然要执行政府定价。当然,这家医院硬件一流,其中设立的特需服务部门,收费自然也是一流。
  作为一家公立医院,港大深圳医院在价格制度上不可能成为生猛的鲶鱼,因此也就只能小打小闹,在门诊收费标准上做些文章。与此同时,这家医院要引入香港医院的组织文化,必须杜绝过度医疗,否则无法有别于内地本土的公立医院以凸显自己的高大上形象。如此一来,其面向普通医保患者的住院服务必然入不敷出。医院冀望高收费的门诊服务和特需服务能够弥补亏空,但谈何容易。
  体制之困:按人头收费的局限性
  其实,冀望通过特需服务来弥补运营亏空,岂止是港大深圳医院一家之念,这几乎是中国所有三甲医院的共同愿望和愿景。谁都知道,中国本土三甲医院的专家级医生,看起来虽然不像香港医生那样洋气,但在医术上绝对不遑多让。因此,即便对富裕人群来说,港大深圳医院的特需服务究竟有无竞争力,是很难说的。笔者两年前在医院开张之前进行调研,就委婉地表达过这一看法,医院管理层中来自内地的成员对此暗表赞同,但来自香港的成员要么不以为然,要么困惑不解。
  事实是,两年过去了,港大深圳医院的特需服务并不能有效地帮助医院的财务困境解困。医院的管理层也看清了这一点,于是向政府申请,希望提高全科门诊服务的收费标准。他们自己测算,只有定为260元,才能弥补亏空,但希望政府至少批准200元。但深圳市物价局未予批准,还是维持在130元。医院管理层明确指出,这样的定价标准,一定导致医院亏损。
  实际上,即便定价为260元甚至更高,亏损仍是难以避免的。港大深圳医院管理层制定的这一收费制度,可谓“按人头收费”,这与国际上基于高水平医疗保障(要么医疗保险,要么公费医疗)的“按人头付费”(capita-tion),中文仅仅差一个字,但激励机制和运行效果大相径庭。医院管理层自许的国际范,其实是困惑了自己,也误导了公众(尤其是媒体)。
  港大深圳医院按人头收费提供门诊服务,无论收费标准是130元还是260元,都包括了一揽子服务,包括问诊(即亲切沟通至少20分钟)、药品、检查等。既然如此,患者一定要问,服务包里面到底有什么,而医院管理层在公告中、医生在行医中也必定要说明这一点。如此一来,自我感觉病情不严重或者不困惑的患者不会来此问诊,而医生们面对轻症门诊患者的时候也难以不提供药品、不进行检查,否则会引发患者的不值之感而导致医患矛盾。因此,表面来看,港大深圳医院门诊收费标准很高,但实际行医过程中的支出项目不少,成本不菲,真正能支撑起医生合同工资的收入也就不足了。
  国际上通行的按人头付费与此不同。按人头付费的原理是,付费者(无论是医保机构还是政府)按照参保者或者全体百姓的门诊发病率和费用进行测算,确立门诊人头标准,然后支付给定点医疗机构。因此,医疗机构面对的患者,来自全体参保者或民众,病情自然有轻有重,医疗机构对很多患者的实物性医疗成本并不高。很多西方国家医疗机构或家庭医生的抗生素使用率不高,没有过度医疗行为,原因正在于此。医保机构或政府按人头付给他们的年度费用,他们自然会依照实际情形为患者选择性价比最高的诊疗路径。这也是西方国家标准临床诊疗路径盛行的原因,因为只有尽量标准化,才能尽量降低实物性成本。由此,按人头付费中大部分金额,才能转化为医务人员的收入。
  其实,香港的医疗体制大体上也是这样。香港实施全民公费医疗制度,全体香港居民到香港医管局所属的医院(公立医院和民营非营利性医院)看病治病,基本上免费。但是,香港医生公开透明的收入都很高,谁来付费?当然是香港政府。香港立法会每年拨给医管局的年度预算是固定的,这相当于给其旗下的医疗机构实施总额预付制(global budget)。总额预付制在很大程度上等同于按人头付费,即总额等于香港居民人头数×人头费。在这样的付费体系下,香港公立医院和准公立医院自然不会过度医疗。事实上,香港医管局竭力实施实物性成本控制,例如采取集中采购药品、耗材等,但对人力性成本相对慷慨,以便确保优质的医疗人力资源不会大规模地向私立医疗机构流失。
  尽管如此,香港医管局的年度经费毕竟是有限的,其旗下医院的门诊服务还会有排队现象。香港民众有小病,一般是到私立诊所看病。因此,香港门诊费用的大头,发生在私立医疗机构,而住院费用的大头,则发生在公立医院。
  由医疗机构向患者按人头收费,与医保机构或政府向医疗机构按人头付费,这是两种不同的游戏规则。中国内地虽然推进全民医疗保险已经多年了,而且也试图推进按人头付费、总额预付制、按病种付费等新医保支付制度,但是医疗保障制度的改革远未到成功的境界,因此即便是在医保体系相对不错的深圳市,港大深圳医院所处的制度环境也与香港和国际环境大相径庭。在这样的情况下,国际上通行的按人头付费就变成了深圳本土的按人头收费。
  这个典型的南橘北枳故事,再一次说明,公立医院改革单靠医院来推动是不行的。真正的公立医院改革,是体制改革。具体而言,最为重要的体制改革措施,是废除医疗服务和药品的政府行政定价制度,转而让医疗保险机构与医疗机构协商定价。与此同时,医疗保险机构必须大力推进医保支付制度改革,实施多种多样的打包付费制度,包括按人头付费,才能确保公立医院为参保者提供性价比高的服务,也才能确保公立医院财务的正常运行。
  就公立医院改革而言,如果总是盯着公立医院,那真是缘木求鱼。
  (作者系北京大学政府管理学院教授、新医改课题专家)
来源:经济观察报

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